Rapport de la Commission d’Enquête du CHSCT-PN

A la suite de l’accident survenu à l’Airbus A340, immatriculé F.XXXX, à Cayenne, entraînant l’indisponibilité de l’avion, il a été décidé le 3 juillet 2001, par le CHSCT-PN, de constituer une commission d’enquête comprenaCompte tenu de la prescription sûreteì et afin d’eìviter de se retrouver en ville en uniforme Air France, il deìcide de rester aÌ l’hôtel et d’acheter un short, un T-shirt et des claquettes dans la seule boutique preìsente. Le montant de l’achat s’eìleÌve aÌ 618,15€ AÌ noter que Mr.X a pourtant acheteì ce qu’il y avait de moins cher dans la boutique. M.X contacte la Sûreteì AF qui lui assure qu’il a bien agi et que compte tenu de la prescription, relayeìe dans le dossier de vol par le SCN, il n’eìtait pas aiseì de sortir de l’hôtel pour effectuer des achats. La Sûreteì rajoute que Mr. X a bien fait de faire ses achats aÌ la boutique de l’hôtel. Suite aÌ cette reìponse, il paraissait logique que M.X soit rembourseì. Une demande a eìteì faite aupreÌs d’Air France, mais aÌ ce jour M.X n’a toujours pas de reìponse. Les deìleìgueìs du personnel UNAC demandent le remboursement inteìgral des deìpenses. Reìponse : La demande de remboursement de M. X est arriveìe le 29 octobre et est actuellement en cours d’analyse.Cette commission d’enquête n’a pas pour but de rendre un jugement ou d’établir des responsabilités, mais de dégager un ensemble de causes afin de prévenir la répétition d’un tel accident. La commission du CHSCT recueille des faits et s’informe de toutes les causes possibles ayant pu les engendrer. Pour cet accident, la commission s’est essentiellement appuyée sur le rapport IGDQ.

Lorsqu’ils sont cités, les extraits de ce rapport figurent en italique. A partir du moment où tous les éléments ont été rassemblés, le travail d’analyse et de prévention conduit à faire des commentaires et des propositions.nt les membres suivants :Le 25 mai 2001, aux environs de 17h 40 TU, après un vol sans particularité, le F-XXXX (A340-311) se présente pour un atterrissage en piste 08 à CAYENNE. L’OPL est PF. La finale se déroule normalement, mais en très courte finale, l’avion passe sous le plan du GLIDE, touche fermement 30 mètres avant le seuil de piste sur une zone bitumée, puis franchit la marche du seuil de piste provoquant des dommages aux trains d’atterrissage ainsi qu’au balisage d’entrée de piste. L’équipage prévient immédiatement la tour de contrôle de l’accident. Au parking, les températures des freins du train gauche s’élèvent à 550 – 560°C et les freins sont desserrés une fois l’avion calé. Le mécanicien de piste Air France maîtrise un début d’incendie sur la roue N° 5 et fait appeler la sécurité incendie par le  » chef avion « . Il en informe l’équipage qui, en retour, lui demande de procéder à la protection du CVR en soute.

A l’arrivée à Cayenne réalisée de jour, le temps est « variable », un grain vient de passer sur le terrain 5 minutes avant le début de descente (visibilité annoncée de 1500 m). Pendant la descente la pluie sur le terrain cesse, la visibilité observée par la tour s’améliore (10 km) et conserve cette valeur jusqu’à l’atterrissage. L’approche ILS 08 avec virage de procédure (ouverture à droite), volets CONF 2, décrite au briefing, est réalisée, en VMC à partir de la verticale du terrain. Le pilotage manuel est repris par l’OPL, avion établi sur le localizer, la poussée est conservée avec l’A/THR en mode SPD managé, l’autobrake est positionné sur LOW. 40 secondes avant l’atterrissage, la tour autorise l’avion à l’atterrissage en piste 08 et indique « vent 160 / 8 kt, piste mouillée ». La tour ne donnera pas d’autres informations concernant l’évolution du vent au sol ou les phénomènes météo. L’OPL demande alors l’armement de l’autobrake sur LOW. Après la traversée d’une brève averse (bruits de pluie enregistrés pendant 4 secondes), l’avion passe 1000 ft RALT, stabilisé en finale. Le CDB voyant 4 lampes PAPI rouges, alors que l’avion est sur le glide, commente et lève le doute, le glide est confirmé. A 17:45:13, après le passage de la MDA (270 ft ,250 ft AAL) et le call-out « MINIMUMS », le CDB annonce « On continue ».Comme indiqué dans son rapport, le CDB aperçoit alors un peu plus bas, sur la droite de l’appareil, de la pluie quasiment horizontale, la piste restant parfaitement dégagée visuellement et sans phénomène météorologique. Six secondes après l’annonce « On continue » à 17:45:19, l’avion pénètre dans la pluie. Cinq secondes après, à 17:45:24, les essuie-glaces sont mis en marche par le CDB, alors que l’avion passe sous 100 ft AGL (le call-out « 110 » a été émis immédiatement avant cette action).