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Le niveau très élevé de l’anophélisme et de la transmission du paludisme à Plasmodium falciparum en Afrique font que les mesures de protection individuelle ou la lutte antivectorielle deviennent une entreprise difficile. L’acquisition d’un niveau élevé d’immunité partielle est actuellement la meilleure protection dont puissent disposer les résidents permanents des régions d’endémie. Cette prémunition étant acquise au prix d’infestations répétées, les antipaludéens jouent un rôle essentiel pour limiter la gravité et la durée des accès successifs (1). Les antipaludéens les plus utilisés en Afrique francophone sont la chloroquine et la quinine à cause de leur coût encore abordable, et parce qu’ils sont bien tolérés en général. Mais depuis 1978, date à laquelle ont été confirmés les premiers cas de chloroquinorésistance de Plasmodium falciparum en Afrique, l’avenir de la lutte contre le paludisme qui a permis beaucoup d’espoir jusque là, est devenu inquiétant. Il a fallu donc trouver une stratégie nouvelle pour faire face à une maladie qui fait encore des millions de victimes afin de regagner du terrain sur l’évolution de la maladie .
RAPPELS SUR LES ANTIPALUDEENS ET LA CHIMIORESISTANCE
LES ANTIPALUDEENS
Selon le point d’impact des médicaments, on distingue d’une part les schizontocides qui agit sur les schizonte du cycle asexué érythrocytaire des plasmodies, et les gamétocytocides d’autre part qui sont actifs sur les gamétocytes du cycle sexué .
La plupart des antipaludiques sont des schizontocides. Ils suppriment ou préviennent l’apparition des symptômes cliniques et peuvent être utilisés en traitement curatif ou en prophylaxie suppressive. Les gamétocytocides empêchent les gamétocytes d’assurer la transmission de l’affection à l’anophèle et partant la pérennité de l’espèce plasmodiale. Ils agissent également sur les formes exo-érythrocytaires tissulaires.
Les schizontocides
Les schizontocides comprennent deux groupes :
– dans le groupe 1 se trouvent la quinine et les amino-4-quinoléines, antipaludiques d’action rapide et pour lesquels la résistance est longue et difficile à apparaître ;
– le groupe 2 comprend les antifoliques et les antifoliniques antipaludiques d’action lente et pour lesquels la résistance apparaît rapidement.
Les gamétocytocides
Les gamétocytocides agissent en inhibant la transformation des gamétocytes du sang humain en gamètes chez les moustiques. Ils entravent ainsi le cycle sporogonique et bloquent la transmission de l’espèce plasmodiale. Ils sont actuellement représentés par les amino-8-quinoléines toutes toxiques, donc peu employés.
Le qinghaosu
Isolé d’une armoise (Artemisia annua L) en Chine en 1973, le qinghaosu est un nouveau schizontocide dont il existe plusieurs dérivés :
• L’artémisinine L’artémisinine est extrait de la plante sans modification. Administrée per os, elle est la plus souvent utilisée en association à la méfloquine.
• L’artésunate est hydrosoluble et peut être utilisé par voie intraveineuse. Sa stabilité est médiocre.
• L’artémether, liposoluble est administrable par voie intramusculaire. Il est le plus employé à la dose de 160 mg (3,2 mg/kg) le premier jour, et 80 mg (1,6 mg/kg) les 4 jours suivants.
D’activité rapide mais brève, le qinghaosu agit sur les souches chloroquinorésistantes et en cas d’accès pernicieux. Sa tolérance à long terme et chez la femme enceinte demande à être évaluée.
LA CHIMIORESISTANCE
La chimiorésistance du paludisme est apparu depuis 1960 et concerne les amino-4-quinoléines.
Les types de résistance
La résistance à la chloroquine a d’abord été définie in vivo : après l’administration de chloroquine, à dose standard (25 mg/kg en 3 jours), si la souche de P. falciparum est sensible (S), les formes asexuées érythrocytaires disparaissent définitivement en moins de 7 jours.
Résistance RI
En cas de résistance RI, les formes asexuées disparaissent avant le 28e jour :
– il y a une rechute précoce si le parasite réapparaît avant le 8e jour ;
– il y a une rechute tardive si le parasite réapparaît entre le 8e et le 28e jour.
Résistance RII
En cas de résistance RII, la parasitémie diminue de 25% au moins sans totalement disparaître.
Résistance RIII
En cas de résistance RIII, il n’y a pas de diminution marquée de la parasitémie .
Actuellement, on tend à exiger pour la caractérisation d’une souche résistante le dosage de la chloroquinémie et la réalisation de tests in vitro. Le test de maturation des trophozoïtes de P. falciparum, dans un milieu de culture (test de Rieckmann) sur 24 heures, permet de déterminer la concentration minimale d’antimalarique capable d’inhiber la transformation des trophozoïtes jeunes en schizontes.
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