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Le paludisme, maladie parasitaire transmis par les moustiques, continue d’être un problème de santé publique engendrant une préoccupation majeure au niveau mondial. Chaque année, 515 millions de cas dont 2 millions de décès sont estimés dans le monde, particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans [1]. Plus de 3 milliards de personnes résident dans les régions où le paludisme est présent [2], et plus de 40 % des enfants du monde entier vivent dans des pays endémiques [3]. L’OMS estime que 80 % des cas se trouvent en Afrique [4-5]. En Afrique subsaharienne, où se trouve près de 90 % des décès causés par le paludisme [6], il représente l’une des principales causes de morbidité et de mortalité chez l’enfant [7]. Madagascar ne fait pas exception. En 2011, la prévalence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans est de 6 % au niveau national. Sur la côte Est, favorisée par le climat de type équatorial, elle atteint jusqu’à 15 %. Entre 2007 et 2012, selon les données des formations sanitaires, il est passé de la 2ème à la 8ème cause de morbidité dans cette tranche d’âge. Le taux de mortalité est passé de 25,92 % à 19 % pour les enfants de moins de 5 ans, et de 13,5 % à 5% pour le reste de la population [8].
RAPPELS SUR LE PALUDISME
Définitions
Le paludisme ou malaria, est une maladie infectieuse parasitaire due à des hématozoaires du genre Plasmodium sp. [12] transmise à l’homme par les moustiques du genre anophèle.
Etiologies : agents pathogènes
Cinq espèces plasmodiales sont pathogènes pour l’homme : le Plasmodium ovalae, le Plasmodium malariae, le Plasmodium vivax et le Plasmodium falciparum [12]. Le Plasmodium knowlesi est la 5ème espèce répandue chez les animaux, qui est récemment retrouvée chez l’homme. P. ovalae est essentiellement retrouvé en Afrique noire. P. malariae est répandu dans les régions tropicales. P. vivax possède une répartition large mais il est absent en Afrique noire. P. falciparum est la plus répandue dans l’ensemble de la zone intertropicale. Il s’agit de l’espèce responsable de la forme grave du paludisme chez l’homme [12] représentant 90 % des cas [14] avec de nombreux décès. La quasitotalité des décès est due au P. falciparum, lequel sévit dans la plupart des pays en développement [12-14].
Mode de transmission et cycle parasitaire
Mode de transmission
Les parasites du paludisme sont transmis d’homme à homme par la piqûre de moustique. Le vecteur est un moustique hématophage appartenant au genre : Anophèle, femelle, insecte largement répandu dans le monde entier. Elle pique préférentiellement le soir et la nuit.
Cycle parasitaire
Le cycle biologique du Plasmodium passe par 2 stades : un cycle sexué ou sporogonique chez l’anophèle femelle et un cycle asexué ou schizogonique chez l’hôte humain. Le cycle du parasite chez l’homme se divise en 2 phases : le cycle exoérythrocytaire, c’est l’étape tissulaire où les formes infestantes du parasite colonisent le foie après avoir été injectées par un moustique infecté au cours de la piqûre. Après une phase de multiplication, les parasitesse libèrent dansla circulation sanguine et colonisent les hématies : c’est le cycle intra-érythrocytaire, étape vasculaire. La succession de cycles érythrocytaires provoque les accès fébriles concomitants à la libération d’antigènes et à une hémolyse. Une transformation biologique du parasite s’effectue à l’intérieur du moustique et chez l’homme, dans certaines conditions de température et d’humidité.
Chez l’homme, le cycle de paludisme débute lorsqu’un anophèle femelle infesté inocule par sa salive des milliers de parasites sous forme de sporozoïtes infectants au moment d’un repas sanguin. Par voie sanguine, ils atteignent le foie en 30 minutes où ils vont parasiter les hépatocytes pour se transformer et se multiplier pendant une période de 7 à 12 jours. Le sporozoïte se transformera rapidement en trophozoïte et se multiplie par division aboutissant à la formation du « corps bleu ». L’hépatocyte distendu va s’éclater libérant ainsi des mérozoïtes dans la circulation sanguine. La schizogonie exoérythrocytaire dure 5 à 6 jours pour P. falciparum et 15 jours pour P. malariae. Cette étape n’a lieu qu’une seule fois pour P. falciparum. Dans les infections à P. vivax et à P. ovalae, la présence des formes quiescentes « hypnozoïtes » sera responsable de rechutes. Puis il s’ensuit la phase endo érythrocytaire où les mérozoïtes envahissent les hématies à l’intérieur desquelles ils se multiplient à nouveau et se transforment en trophozoïtes. Ils grossissent et deviennent des schizontes qui entament une série de mitoses jusqu’à la formation des schizontes ou « corps en rosace ». Ces derniers éclatent pour libérer, selon l’espèce, 8 à 32 mérozoïtes. Ces mérozoïtes peuvent coloniser d’autres hématies. La schizogonie endo-érythrocytaire dure 48 heures pour P. falciparum, P. vivax et P. ovalae et 72 heures pour P. malariae. Les hématies infectées sont détruites et les parasites libérés envahissent de nouvelles hématies et y recommencent leur multiplication. Après quelques cycles schizogoniques, lestrophozoïtes se transforment en gamétocytes mâles et femelles.
Chez l’anophèle, le cycle sporogonique commence lors de l’absorption des gamétocytes au moment d’un repas sanguin. Si les parasites ingérés sont au stade adéquat, 10 à 15 minutes après, dans l’estomac de l’anophèle, le gamétocyte mâle produit 4 à 8 gamètes mâles, très mobiles alors que le gamétocyte femelle ne donne qu’un seul ovule. La fécondation va aboutir à la formation d’un zygote dans la demi- heure suivant la piqûre. Le zygote se transformera en ookinète allongé et mobile. Il va traverser la paroi gastrique de l’anophèle, s’enkyste et deviendra un oocyste. L’intérieur de cet oocyste se formera plusieurs sporoblastes, dans lesquels se formeront des milliers de sporozoïtes. Quand les sporozoïtes sont complètement développés, l’oocyste se rompt, les libérant dans le corps du moustique. Atteignant l’hémolymphe, ils migrent vers les glandes salivaires. Le délai nécessaire pour la maturation des sporozoïtes varie avec la température, l’espèce de Plasmodium et l’humidité. Il est généralement de 18 à 15 jours [15]. Ils sont au stade infectant et seront réinoculés à l’homme au prochain repas sanguin .
Facteurs déterminants
Facteurs protecteurs
Facteurs physiologiques et génétiques
En zone de paludisme stable, une immunité protectrice va progressivement s’acquérir en fonction de l’intensité de la transmission. La prémunition disparaît après 6 mois à 2 ans sans contact avec les piqûres infectantes. Chez le nouveau-né, par la transmission materno-fœtale d’anticorps, les premières infections sanguines néonatales apparaissent dès le premier mois de vie, mais les densités parasitaires restent faibles et les accès palustres sont rares avant l’âge de quatre mois [18]. La présence d’un taux élevé d’hémoglobine fœtale (HbF) [19], l’allaitement exclusif durant les premiers mois de vie [20] et le passage d’anticorps antipalustres de la circulation maternelle à la circulation fœtale contribuent à ce mécanisme [21]. Les enfants bénéficient d’un facteur inné de protection physiologique. L’HbF a comme effet de freiner la croissance de P. falciparum dans les hématies [19]. Des facteurs génétiques, à savoir le gène de l’hémoglobine S (HbS), confèrent une protection contre le paludisme .
Facteurs environnementaux
L’allaitement maternel exclusif pendant les premiers mois de la vie contribue à la protection de l’enfant .
INTRODUCTION |
