OMM01
Indications
Les indications de l’opération césarienne n’ont cessé de croître ; de nombreuses études ont été déjà faites sur la césarienne, et ont pour but d’éviter tout traumatisme fœtal de l’accouchement par voie naturelle qui les a multipliées, surtout depuis la connaissance des risques courus par l’enfant lors de l’accouchement des grossesses à risques.
Il y a nombreuses façons de grouper ces indications de la césarienne. Nous avons fait uniquement un tableau récapitulatif simplifié sans donner le caractère obligatoire ou non de l’intervention. (Indications absolues ou relatives).
Contre-indications
IL n’y a pas de contre-indications absolues ; les contre-indications sont relatives telles que :
– L’infection amniotique sévère, en fait, on doit faire appel à des artifices chirurgicaux et à l’antibiothérapie massive.
– Les malformations fœtales congénitales ; Il est difficile de se décider dans telles situations car au moment de la prise de décision, le fœtus est encore vivant. La décision d’une intervention sera alors en fonction d’autres facteurs surajoutés. Mais quand la malformation est incompatible avec la vie, mieux vaut faire une extraction par voie basse avec au choix d’une cranioclasie ou une embryotomie.
– Le défaut de maturation fœtale peut se voir surtout dans les césariennes prophylactiques programmées quand le terme est imprécis.
– La vitalité fœtale ; sur un fœtus mort in-utéro, il faut recourir à l’extraction par voie basse, quitte à pratiquer une cranioclasie ou une embryotomie à fin de ne pas faire courir à la mère les risques inhérents à la césarienne et à l’anesthésie. Certains auteurs proposent malgré tout, une césarienne quand les difficultés de la voie basse sont trop importantes.
Anesthésie
IL existe plusieurs techniques d’anesthésie ayant chacune des avantages et des inconvénients.
La décision de choix de l’anesthésie ne sera prise qu’après un examen clinique complet de la parturiente.
Il y a deux types d’anesthésies :
– Anesthésie générale.
– Anesthésie loco-régionale : rachianesthésie et anesthésie péridurale.
L’opérateur et l’anesthésiste doivent se comprendre et adapter leur technique à leurs exigences réciproques.
Techniques opératoires
Avant l’intervention, il faut faire :
– Une visite pré-anesthésique complète : examen clinique de la parturiente, étude des antécédents, bilan préopératoire surtout préparation psychologique.
– Des soins préopératoires :
• Une ou deux bonnes voies veineuses aux membres supérieurs, prévoir éventuellement du sang iso-groupe iso-rhésus.
• Sondage vésical.
• Lavage soigneux de la région péri-ombilicale et de l’hypogastre avant l’intervention.
• Rasage large abdominal et pubien.
• Badigeonnage de la peau à l’alcool iodé, au bétadine ou autre.
• Application d’un champ opératoire sur la peau.
Technique d’ouverture pariétale
Le type d’incision abdominale dépend des antécédents chirurgicaux, du degré
d’urgence, parfois des préférences de la patiente et/ou du chirurgien.
Elle peut être transversale ou verticale et la malade sera placée en décubitus
dorsal.
Incisions transversales
C’est une incision la plus esthétique et le risque d’éventration postopératoire est
moins important.
INCISION DE PFANNENSTIEL
L’incision est transversale à 3 cm au-dessus du rebord supérieur du pubis joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures. Puis, on sectionne l’aponévrose à 2cm au-dessus de cette incision cutanée avant d’avoir accès aux muscles droits de l’abdomen. Pratiquer ensuite un décollement musculo-aponévrotique.
INCISION DE MOUCHEL
Elle comporte une incision totalement transversale de tous les plans comprenant les muscles grands droits sans décollement musculo-aponévrotique.
INCISION DE BASTIEN
Il s’agit d’une incision transversale de tous les plans pariétaux avec désinsertion sus-pubienne des muscles droits. On sectionne l’aponévrose à l’aplomb des incisions précédentes.
Incisions verticales
Elles peuvent-être médiane ou para-médiane.
INCISION MEDIANE
Elle est rapide, facile, peu hémorragique mais inesthétique et peu responsable d’éventration postopératoire. L’incision cutanée est à 2 cm au-dessus du bord supérieur du pubis jusqu’à un travers de doigt de l’anneau ombilical ou contournant l’ombilic. . INCISION PARAMEDIANE très rarement pratiquée.
Technique de la césarienne
Césarienne trans-péritonéale
Il y a deux types de césarienne trans-péritonéale :
– La césarienne corporéale
– La césarienne segmentaire
La césarienne corporéale a une place très limitée en Obstétrique (segment inférieur non formé) avec un risque de rupture utérine important au cours d’une nouvelle grossesse, tandis que la césarienne segmentaire ne s’expose pas aux ruptures utérines lors des grossesses ultérieures.
L’intervention se fera selon les principes suivants :
– Incision cutanée médiane sous ombilicale avec décrochement péri-ombilicale.
On extériorise ou non l’utérus.
Césarienne extra-péritonéale
Le but est d’éviter la propagation des germes pathogènes se développant dans la cavité utérine à la cavité péritonéale. Elle est indiquée en cas de risques infectieux, de travail de plus de 12 heures, de travail avec rupture des membranes supérieure à 6 heures.
L’incision de la peau est para-médiane gauche de préférence celle de MOUCHEL, nécessitant un remplissage vésical préalable avec du sérum physiologique additionné du bleu de méthylène. L’hystérotomie est transversale basse à 3 cm de la réflexion du péritoine. La mise en place d’un drainage retro-vésical et sus aponévrotique est nécessaire.
Césarienne vaginale
Elle permet d’extraire avec un minimum de traumatisme en levant l’obstacle cervical, un fœtus prématuré à la limite de viabilité ou de vitalité douteuse chez une femme en travail (par exemple en cas de procidence du cordon) Elle nécessite un bassin entièrement normal, une absence formelle de disproportion foeto-pelvienne, un fœtus de poids inférieur à 3000g, un col partiellement dilaté et un segment inférieur bien amplifié.
Cette technique se fait en plusieurs étapes :
– Malade en position de taille, cuisses très fléchies sur le bassin.
– Désinfection péritonéale et vaginale.
– Mise en place de deux pinces de Museaux de part et d’autre de la ligne médiane sur la lèvre supérieure.
– Incision sur la ligne médiane en refoulant la vessie pour exposer le segment inférieur.
– Incision du segment inférieur.
– Extraction du fœtus par manœuvre manuelle ou par application de forceps.
– Délivrance artificielle tout en vérifiant l’intégrité de l’utérus.
– Suture extra-muqueuse du segment inférieur.
– Reconstitution du museau de tanche et fermeture du vagin
Méthode de MISGAV-LADACH
La technique est décrite de la façon suivante :
– Incision pariétale transversale rectiligne à 3cm au-dessus de la ligne interiliaque, joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures jusqu’à l’aponévrose des muscles grands droits de l’abdomen. – Ecarter l’aponévrose et les muscles pour bien exposer le segment inférieur de l’utérus.
– Incision transversale de l’utérus sans décollement du péritoine viscéral.
– Extraction du fœtus.
– Après la délivrance, suturer l’utérus en un plan. Les péritoines viscéral et pariétal ne sont pas suturés et les muscles grands droits ne sont pas rapprochés.
– Fermer l’aponévrose par un surjet unique.
– Pas de suture du tissu graisseux sous cutané.
– Affronter la peau par trois points de Blair Donatti très espacés.
– Rapprocher les intervalles par quatre pinces d’Allis pendant cinq minutes.
Soins post opératoires
– Réanimation et re-équilibration hydroélectrolytique jusqu’à reprise du transit.
– Antibiothérapie.
– Mobilisation au lit.
– Lever précoce.
Complications
Jusqu’à présent, les complications maternelles de la césarienne la font considérer comme une voie d’accouchement plus risquée que la voie basse selon SUBTIL D (35)
Complications maternelles
La mortalité maternelle
Elle est réduite au fil des années grâce aux différents progrès techniques, à l’antibiothérapie et à la réanimation.
La césarienne tue trois à trente fois plus qu’un accouchement normal selon MINKOFF (38), ce risque est multiplié par 5 à 7 % à la voie basse selon PIERRE V(39)
Les principales causes sont le choc septique, l’anémie, la rupture utérine, l’hémorragie, la septicémie, les pathologies maternelles préexistantes.
La morbidité maternelle
Complications préopératoires
L’accouchement par césarienne peut s’accompagner d’angoisse et de sensation de malaise ainsi que d’une douleur, d’une sensation d’échec et de frustration traumatisante pour la mère surtout lorsqu’elle est réalisée en urgence.
Complications peropératoires
Elles sont dominées par :
– L’hémorragie
– Les lésions viscérales à type de plaies intestinale, urinaire, plus rarement urétérale
Complications post-opératoires
– Morbidités infectieuses : infection urinaire, endométrite, lymphangite du sein, fièvre isolée, suppuration pariétale, pneumopathie, thrombophlébite, infection par le cathéter, infection pelvi-abdominale (péritonite, pelvipéritonite)
– Morbidités non infectieuses : anémie, éclampsie du post-partum, persistance de l’hypertension artérielle, incontinence urinaire, hémorragies postopératoires, douleurs mammaires et difficultés d’allaitement, maladie thromboembolique ; le syndrome de YOUSSEF ou fistule vésico-utérine (45) (46) apparue sept jours après une césarienne, annoncée par une hématurie cyclique, une fuite urinaire intermittente et une aménorrhée secondaire ; le syndrome d’OGILVIE ou pseudo-obstruction colique aiguë diagnostiquée par un cliché radiologique de l’abdomen à vide (47)
– Morbidités diverses : psychose puerpérale, embolie gazeuse, éventration.
– Morbidité à long terme : D’après D’ERCOLE C.(48), la réalisation d’une césarienne expose à un risque de césarienne d’environ 50% lors d’un accouchement suivant, et ceci contribue probablement à une diminution du nombre total de grossesses désirées par les femmes, on observe en effet une diminution de la fécondité ultérieure Par ailleurs, la cicatrice utérine expose à un risque de rupture utérine, parfois fatale pour l’enfant (49). L’antécédent de césarienne semble lié à une nette augmentation de placenta praevia (50), voire placenta accreta menaçant la vie maternelle et nécessitant une hystérectomie en urgence. Enfin, les patientes accouchées par césarienne manifestent plus souvent des signes de fatigue et de dépression qu’en cas d’accouchement par voie basse, ceci pourrait être responsable des perturbations de la relation mère et enfant pendant les premières années suivant l’accouchement.
Complications fœtales
La mortalité périnatale
Elle est liée à des pathologies maternelles et/ou au degré de souffrance fœtale, liée aussi aux malformations congénitales.
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