Le problème d’avortement n’échappe pas aux femmes malgaches, le nombre d’avortements légaux est estimé à 26 millions par an dans le monde et les avortements illégaux à 20 millions chez les femmes âgées de 15 à 44 ans [1]. Complication de l’avortement spontané ou interruption volontaire de la grossesse, l’avortement incomplet devient un problème majeur pour les centres de santé de notre pays. Une prise en charge non adéquate du problème peut l’aggraver rapidement mettant ainsi en jeu l’avenir obstétrical de la femme. En outre, comme l’interruption volontaire de grossesse (IVG) n’est pas légale, la pratique des avortements clandestins, de plus en plus fréquents élève le taux de ses complications.
Depuis quelques années, les méthodes d’IVG dans certains pays ou cet acte est autorisé ont considérablement évolué, et actuellement, on assiste à la diffusion des méthodes médicamenteuses pour les grossesses débutantes. Appliquées aux avortements incomplets, elles permettent d’éviter la méthode alternative qui est un geste chirurgical.
GENERALITES SUR LES FAUSSES COUCHES PARTIELLES
L’avortement spontané ou « fausse couche » est l’arrêt, sans intervention extérieure, d’une grossesse avant qu’elle atteigne l’âge de la viabilité fœtale, soit actuellement pour l’OMS moins de 22 semaines d’aménorrhée (SA) et/ou moins de 500g, ce qui le distingue de l’accouchement prématuré. L’avortement sera précoce s’il apparaît avant 12 SA et tardif au-delà .
On parle d’avortement incomplet quand l’expulsion du produit de la grossesse est partielle donc le processus d’avortement est inachevé ; la partie retenue du sac ovulaire peu être complètement décollé mais le plus souvent la rétention est due à un décollement incomplet du trophoblaste ou du placenta. Cette rétention ovulaire empêche l’utérus de se contracter et de se rétracter ; alors que cette contractilité utérine est nécessaire pour l’obtention de l’hémostase mécanique de l’utérus. Dans certains cas ceci entraîne des métrorragies importantes pouvant être à l’origine de choc hémorragique.
EPIDEMIOLOGIE
Environ 15 à 20% des grossesses se terminent en fausses couches. Un certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés :
• l’âge de la femme, le risque de fausses couches augmente avec l’âge (Odd ratio= 2,3 après 30 ans).
• Les antécédents de fausses couches (Odd ratio= 2,3). Si le risque de fausse couche est de 8% après une fausse couche, il est de 40% après 3 et de 60% après 4 fausses couches [3].
• L’origine ethnique, les facteurs psychologiques peuvent jouer un rôle.
A l’opposé la parité, les antécédents d’IVG, les techniques d’assistance médicale à la procréation (IAD, FIV), le mode de contraception, la consommation de tabac ne semblent pas augmenter les risques .
ETIOLOGIE
Dans la plupart des cas, il s’agit de malformations chromosomiques, 70% des cas lorsque la fausse couche se présente dans les six premières semaines, 50% dans les dix premières semaines [5], 5% après 12 semaines. Elles sont dues à une anomalie chromosomique de nombre : trisomie (54%), triploïdie (20%), monosomie X (16%), translocation (4%). Elles sont favorisées par l’âge maternel et le vieillissement des gamètes. Elles peuvent être liées à des gamètes anormaux du fait d’une irradiation, d’une translocation chez les parents (4%) et à l’origine d’avortement à répétition.
L’infection est la seconde cause de fausse couche (15%) ; elle peut être soit générale : affection virale ou à germes banals ou parasitaires, soit locale : cervicite, endométrite.
Les malformations utérines sont responsables de fausses couches tardives. Il peut s’agir d’anomalies congénitales ou d’anomalies acquises.
Les causes endocriniennes sont liées à une insuffisance lutéale associée à un trouble de l’ovulation du fait d’un ovaire polykystique, d’une hyperprolactinémie.
Les causes immunologiques doivent être recherchées en cas de fausses couches à répétition. Parmi les mécanismes immunologiques retrouvés, on note un défaut de reconnaissance des antigènes paternels par le système immunologique maternel. On évoque aussi l’existence d’anomalies auto-immunes (anticoagulants de type lupique) pouvant entraîner un arrêt de grossesse .
DIAGNOSTIC
Le diagnostic est à la fois clinique et paraclinique.
La prise en charge d’un avortement incomplet nécessite un bilan clinique complet, une anamnèse, un examen physique et un examen pelvien pour évaluer l’état général de la patiente, déterminer le stade de l’avortement, mesurer la hauteur utérine et déterminer la présence de complications.
La patiente se plaint de :
● Douleurs pelviennes à type de contractions utérines.
● Elle présente des métrorragies qui peuvent être abondantes avec des signes évoquant une spoliation sanguine importante : malaise orthostatique, syncopes, modification posturale du pouls et de la pression artérielle.
● Parfois les patientes signalent l’évacuation de débris tissulaires.
L’examen met en évidence :
● Un utérus augmenté de taille mais plus petit que l’age gestationnel ;
● Un orifice interne du col dilaté avec parfois, des débris tissulaires dans le vagin ou dans le canal endocervical.
Le diagnostic d’avortement incomplet est confirmé par l’échographie.
L’échographie est un examen essentiel. On utilisera la sonde endo-vaginale. Elle montre des signes en faveur d’une rétention partielle du produit de conception.
CONDUITE THERAPEUTIQUE
L’évacuation utérine, ou l’élimination complète des produits de la conception, est l’élément clé du traitement d’un avortement incomplet. En outre, la rétention des produits de conception est la cause soit d’un saignement vaginal abondant, soit d’une infection ou d’un choc associé à un avortement. Une évacuation utérine est nécessaire pour éliminer ces pathologies.
Mesures universelles :
Surveiller les paramètres vitaux de la patiente et son état général. En cas de complications, il importe de poursuivre le traitement stabilisateur et de parvenir à un certain degré de stabilisation avant de traiter l’avortement incomplet. Si l’état de la patiente s’aggrave brusquement, vérifier à nouveau s’il s’agit d’un choc hémorragique ou de toute autre complication.
Si l’état de la patiente s’est stabilisé et en l’absence de complications engageant le pronostic vital, l’oxygénothérapie n’est pas nécessaire ni une perfusion .
Le choix de la technique d’évacuation dépendra de l’âge gestationnel .
• Si le saignement est léger ou modéré et que la grossesse a moins de 16 semaines, extraire les produits de conception faisant protrusion à travers le col, manuellement ou à l’aide d’une pince porte tampon.
• Si le saignement est important et que la grossesse a moins de 16 semaines, évacuer les débris intra-utérins.
– La méthode d’évacuation recommandée est l’aspiration intra-utérine. Le curetage instrumental n’est indiqué que si l’aspiration intra-utérine est impossible.
– S’il n’est pas possible de procéder immédiatement à une évacuation de la cavité utérine, administrer 0,2 mg d’Ergométrine en IM (à renouveler au bout de 15 minutes si nécessaire) OU 400 µg de Misoprostol par voie orale (à renouveler une fois au bout de 4 h si nécessaire).
• Si la grossesse a plus de 16 semaines.
– Perfuser 8 ampoules de 5 unités d’ocytocine diluées dans 1 l de solution intraveineuse (sérum physiologique ou Ringer lactate) à raison de 40 gouttes par minute jusqu’à expulsion des produits de conception.
– Si nécessaire, administrer 200 µg de Misoprostol par voie vaginale toutes les 4 h jusqu’à expulsion des produits de conception, mais ne pas dépasser 800 µg.
– Evacuer tous les produits de conception restant dans l’utérus.
• Assurer le suivi de la patiente.
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