La grossesse extra-utérine (GEU) se définit classiquement comme étant toute grossesse qui se développe hors de la cavité utérine (1, 2). Elle est fréquente du fait de la croissance des Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Les GEU sont en général, tubaires, rarement ovariennes et abdominales (3 ,4). La survenue d’une GEU compromet gravement l’avenir obstétrical des patientes, qui généralement ont été traitées pour stérilité, d’où l’importance d’un diagnostic précoce, en vue d’une chirurgie conservatrice, or les patientes sont souvent reçues au stade de rupture (5)(6) .

Dans les pays développés, le diagnostic de GEU est fait précocement, permettant ainsi de nombreuses possibilités thérapeutiques. Dans les pays en voie de développement, y compris Madagascar, les GEU posent un problème de santé publique. C’est aussi l’une des principales urgences hémorragiques rencontrées en milieu gynéco obstétrical (7) (8).D’où l’intérêt de ce travail.

Rappels anatomiques des organes génitaux internes féminins

Le vagin

C’est un conduit musculo-membraneux qui s’étend de l’utérus à la vulve. C’est l’organe de copulation et voie naturelle de l’accouchement.

Morphologie
Le vagin est long de 7cm à 9cm. Il a 2 à 4cm de largeur. Mais il est très extensible. Le vagin est obturé partiellement par l’hymen. En haut, son attache sur le col forme 4 culs de sac, un antérieur, 2latéraux et un postérieur seul profond remontant en arrière du col. Le vagin met en communication la cavité abdominale avec l’extérieur.

Rapports anatomiques
– la vessie et l’urêtre en avant
– les uretères le long des culs de sac latéraux
– le rectum et le canal anal en arrière .

L’utérus

C’est la partie principale de l’appareil génital. C’est un organe musculaire lisse destiné à la nidation de l’œuf fécondé, de son développement jusqu’à terme .

Situation
Normalement l’utérus est situé dans le petit bassin. Il a la forme d’un cône aplati, sa partie la plus large est dirigée vers le haut et l’avant, la plus étroite vers le bas.

Dimensions
L’utérus a 65mm de longueur. Il comprend 2 parties : le corps et le col. Le corps utérin mesure 40 à 45mm et le col 22 à 28mm. Sa largeur est de 38 à 40mm au niveau du corps et de 18 à 24 mm au niveau du col. Le col est séparé du corps par une partie intermédiaire qui est l’isthme utérin. L’utérus pèse 40 à 45g.

Rapports anatomiques
L’utérus est maintenu en place par six ligaments :
– deux antérieurs : ligaments pubo-vésicaux
– deux postérieurs : ligaments utéro-sacrés
– deux latéraux ou cardinaux qui sont les plus puissants.

Les ligaments larges forment deux cloisons frontales, une de chaque côté de l’organe. Chaque ligament large forme à sa partie postérieure une sorte d’ailéron appelé meso-ovaire qui soutient l’ovaire, il forme aussi le meso-salpinx qui soutient la trompe de Fallope et recouvre le ligament rond.

Structure
L’utérus est un organe creux. Il est constitué de l’extérieur vers l’intérieur par trois couches de tissus distincts : la séreuse ou péritoine, la musculeuse et la muqueuse.

Vascularisation
L’utérus est vascularisé par l’artère utérine qui naît de l’artère iliaque externe.

Les trompes utérines 

La trompe utérine ou trompe de Fallope ou oviducte est le lieu habituel de la fécondation. C’est un conduit musculo-membraneux pair et symétrique qui se détache de la corne utérine pour se diriger transversalement en dehors et dont la lumière fait communiquer la cavité utérine avec la cavité péritonéale .

Morphologie

La trompe a une longueur moyenne de 10 à 12cm, attachée aux ligaments larges par le meso-salpinx. Elle parcourt l’espace compris entre l’ovaire et l’utérus. On lui distingue classiquement 4 segments qui sont de dedans en dehors :
-le segment interstitiel : situé dans l’épaisseur du myomètre, a un trajet oblique ascendant, long de 1cm et de 0,2 à 0,4mm de diamètre. Il débouche dans la corne utérine par un orifice de 1mm de diamètre appelé ostium utérin.
-l’isthme : segment rigide, très étroit de la trompe qui est situé entre le ligament rond et le ligament propre de l’ovaire. Il mesure 3 à 4cm de long et 2 à 4mm de diamètre avec une lumière de 0,3 à 1mm de diamètre.
-l’ampoule est la partie un peu plus volumineuse que le reste. C’est un segment sinueux de 8 à 9mm de diamètre externe, de 7 à 8cm de longueur. Elle fait suite au pavillon, décrit une anse concave vers le bas dont le sommet se loge à l’extrémité supérieure de l’ovaire, présente une paroi mince et de consistance molle.
-l’infundibulum : évasé en forme d’entonnoir qui s’ouvre dans la cavité péritonéale par un orifice extensible de 2 à 3mm : l’ostium abdominal. La base est festonnée en 10 à 15 franges dont la plus longue insérée au ligament tubo-ovarique est la frange ovarique de Richard.

Structure

La trompe est formée de 4 tuniques :
-une séreuse péritonéale
-une sous-séreuse richement vascularisée
-une musculeuse particulièrement développée à la partie interne de la trompe
-une muqueuse fortement plissée, présentant des cellules ciliées.

Rapports anatomiques

La trompe est entourée par le péritoine, qui, en dessous d’elle, forme le mesosalpinx au niveau du pavillon, le péritoine s’interrompt sur le pourtour des franges et à ce niveau se continue avec la muqueuse tubaire. Les moyens de fixité de la trompe sont extrêmement lâches. Ils sont représentés par :
– son insertion sur la corne utérine
– le mesosalpinx lui-même qui la rattache au reste du ligament large
– le ligament tubo-ovarien, mince repli péritonéal qui forme le bord externe du mesosalpinx en rattachant la frange de Richard au pôle inférieur de l’ovaire.

Vascularisation et innervation 

a-Vascularisation
Les artères de la trompe sont situées dans le mésosalpinx et proviennent de 2 sources :
-l’artère ovarienne qui donne une branche tubaire externe
-l’artère utérine qui donne un ou plusieurs rameaux isthmiques ou tubaires internes et surtout l’artère tubaire moyenne qui prolonge en dehors l’artère utérine. Le réseau veineux suit le trajet de l’artère.

b-Innervation
Elle provient de 2 sortes de fibres :
-les fibres sympathiques : qui proviennent des ganglions pré vertébraux de D10 à L2.
-les fibres parasympathiques qui proviennent des ganglions pré vertébraux de S2 à S4.

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