L’hémorragie du post partum (HPP) est la première cause de décès maternel dans le monde [1], malgré la diffusion des recommandations émises par les nombreuses sociétés savantes de Gynécologie- Obstétrique entre autre la recommandation pour la pratique clinique (RPC) du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) en 2004 [2]. L’HPP est la principale complication maternelle de l’accouchement. Elle est une source majeure de morbidité maternelle [3-5]. L’ HPP complique 5% de l’accouchement [6]. Les recommandations portant sur la prise en charge de l’HPP ne définissent pas précisément la place du tamponnement intra-utérin (TIU) dans la stratégie thérapeutique globale [7]. Initialement réalisé avec des bandes de gazes, on utilise actuellement des ballonnets gonflés dans la cavité utérine [8,9]. Des revues récentes de la littérature rapportent une efficacité du tamponnement intra-utérin pour la prise en charge des HPP dans 80 à 90% des cas [10-12]. Tous ces résultats ont amené les sociétés savantes anglaises, suisses, canadiennes, américaines mais aussi la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO) à recommander le tamponnement intra-utérin pour la prise en charge des HPP [13-17], après échec du traitement initial et avant les mesures invasives.
RAPPELS
RAPPEL SUR L’ACCOUCHEMENT
L’accouchement est l’ensemble des évènements aboutissant à la naissance. Il existe trois phases : le travail ou dilatation du col, l’accouchement, la délivrance.
Le travail est la première phase de l’accouchement. Il comprend deux phénomènes :
– phénomènes mécaniques : le fœtus pelotonné sur lui-même est un ovoïde avec deux pôles : le pôle pelvien et le pôle céphalique ;
– phénomènes dynamiques : constitués par les contractions utérines. Le mécanisme de l’initiation des contractions utérines est lié au potentiel de repos de la fibre musculaire lisse et à l’environnement hormonal. Les contractions utérines sont évaluées par la tocographie externe.
L’accouchement proprement dit comprend trois phases :
– phase d’engagement : franchissement du détroit supérieur par la présentation.
– phase de descente et rotation intra pelvienne
– phase de dégagement : franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien .
La délivrance est la troisième période de l’accouchement. Il s’agit de l’expulsion du placenta et des membranes après celle du fœtus. Elle comporte trois phénomènes :
– décollement du placenta entre les caduques compactes et spongieuses par la constitution d’un hématome retro-placentaire (HRP) physiologique;
– expulsion du placenta sous l’influence des contractions et de son propre poids;
– hémostase qui n’est possible que si l’utérus est vide et est assurée en premier lieu par la rétraction utérine.
RAPPEL SUR L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM
Définition
Il s’agit d’une perte sanguine de plus de 500 ml après l’accouchement [22] et l’HPP est sévère quand les pertes sanguines sont supérieures à 1000 ml [23,24]. Historiquement, on considère que le saignement physiologique accompagnant un accouchement se situe entre 50 et 300 ml .
Epidémiologie
L’HPP est estimée à 5% des accouchements après accouchement par voie basse et les formes sévères (plus de 1000 ml après AVB) représentent environ 1% [26]. Elle représente près d’un quart des décès maternels soit environ 150 000 décès par an dans le monde [27,28]. En France, l’HPP représente 30% des causes de morts obstétricales directes [2]. En Afrique, des études ont montré que la première cause de décès maternel est l’hémorragie et parmi les types d’hémorragies : l’hémorragie du postpartum immédiat occupe le premier rang avec une fréquence de 24% .
Diagnostics
Diagnostic positif
Le diagnostic positif de l’HPP est difficile car la mesure exacte des pertes sanguines est impossible. Seule la surveillance systématique de toute accouchée pendant les 2 heures qui suivent l’accouchement en salle de naissance permet un diagnostic précoce [22]. Cette surveillance consiste en:
– La surveillance de la coloration des muqueuses, palpation des extrémités.
– La mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
– La rétraction utérine à la palpation abdominale.
– La mesure des pertes sanguines par voie vaginale et l’examen vulvo-vaginal au terme des 2 heures.
Diagnostics étiologiques
Anomalies de la contraction utérine
➤ Atonie utérine
L’atonie utérine est un défaut de contraction utérine. Elle constitue la première cause de l’HPP. Elle est responsable de 60% des HPP. Les facteurs de risques sont: antécédent de l’HPP au cours de la grossesse antérieure, la grande multiparité, chorioamniotite , placenta prævia , travail prolongé , surdistension utérine (grossesse gémellaire, grossesse multiple, hydramnios, macrosomie fœtale) , accouchement rapide , dystocie dynamique , utérus polymyomateux , l’arrêt de l’ocytocine après l’expulsion de l’enfant.
➤ L’hypertonie localisée de l’utérus
Se caractérise par la formation d’un anneau hypertonique. Lorsqu’il siège à l’union du corps et du segment inférieur, le placenta retenu au-dessus de lui est dit incarcéré ; lorsqu’il siège à l’union d’une corne et de la grande cavité de l’utérus, le placenta ainsi retenu est dit enchatonné.
INTRODUCTION |
