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Le challenge actuel de l’anesthésiste-réanimateur concerne une prise en charge périopératoire sans douleur et avec le minimum de risque (1). Une analgésie postopératoire idéale doit procurer à l’opéré un confort et faciliter une stratégie de soins élaborés. De plus, elle doit être efficace avec de moindres effets secondaires.
Dans ce cadre, les notions d’analgésie multimodale visant à limiter l’intensité de la douleur postopératoire apparaissent aujourd’hui comme un succès thérapeutique surtout après chirurgie pouvant générer une douleur postopératoire importante comme l’hystérectomie par voie abdominale. Le principe de cette analgésie multimodale est simple : il s’agit de ne plus traiter la douleur en monothérapie mais de recourir à l’association de médicaments analgésiques ayant des sites d’action différents et complémentaires, à l’origine d’interactions additives voire synergiques (3). Elle permet ainsi d’obtenir un effet antalgique plus puissant.
RAPPEL SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE APRES HYSTERECTOMIE
GENERALITES
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans les termes d’une telle lésion. C’est un phénomène subjectif doté d’une double composante physique et psychique en réponse à une agression tissulaire .
La douleur postopératoire doit être considérée comme un effet indésirable et attendu de la chirurgie, de sorte qu’une analgésie efficace apparaît comme un bénéfice clinique indiscutable .
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE
Après chirurgie abdominale, comme l’hystérectomie par voie abdominale, la douleur est principalement due à un excès de nociception avec des composantes somatiques (péritoine et paroi) et viscérales. Cette douleur par excès de nociception est en rapport avec la pathologie initiale et l’acte chirurgical. Ces douleurs résultent de l’activation des nocicepteurs par des stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques. Les nocicepteurs sont sensibilisés par des substances endogènes telles que la sérotonine, la bradykinine, l’histamine et les prostaglandines.
L’incision cutanée et pariétale est responsable de la libération de la « soupe inflammatoire », d’une sensibilisation des nocicepteurs périphériques et d’une hyperalgésie primaire (hyperalgésie = augmentation de la sensibilité). Cette hyperalgésie primaire se caractérise par la survenue d’une allodynie (allodynie = diminution du seuil de nociception) mécanique et d’une hyperalgésie mécanique et thermique. La persistance des phénomènes douloureux entraîne une hyperexcitabilité spinale responsable de l’hyperalgésie secondaire qui correspond à une douleur dans le tissu sain adjacent au foyer lésionnel, et se caractérise par une douleur induite par les stimuli mécaniques. Tous ces phénomènes entraînent ainsi une réponse exagérée aux stimuli nociceptifs, une augmentation de la surface cutanée douloureuse et finalement une diminution du seuil de nociception.
De même, la plaie des viscères abdominaux entraîne une inflammation aiguë des organes à l’origine de douleurs sourdes, mal localisées, qui diffusent dans tout l’abdomen. Ces douleurs sont augmentées par les mouvements et soulagées par le repos. En cas de stimulation douloureuse viscérale importante, la douleur peut être projetée sur le territoire cutanéo-musculaire correspondant. Cette douleur projetée est due à la convergence vers un même niveau médullaire d’afférences innervant de structures viscérales et somatiques.
DOULEUR POSTOPERATOIRE ET TECHNIQUES CHIRURGICALES D’HYSTERECTOMIE
L’hystérectomie est une intervention chirurgicale fréquemment effectuée en gynécologie, principalement fonctionnelle en raison de douleurs et/ou de métrorragies perturbant la vie quotidienne (1). Elle compte un large éventail d’indications.
L’approche à utiliser pour pratiquer l’hystérectomie dépend de l’expertise du chirurgien, de l’indication chirurgicale, des caractéristiques de la patiente et du choix de la patiente . Selon la voie d’abord utilisée, on distingue :
– L’hystérectomie par voie abdominale (subtotale, totale, ou élargie), à travers une incision abdominale médiane sous-ombilicale ou une incision de 8 à 12 cm au bas de l’abdomen. Il en résulte deux sutures, l’une vaginale et l’autre abdominale .
– L’hystérectomie vaginale assistée ou non par laparoscopie. Il n’existe qu’une seule suture par voie vaginale et de 3 ou 4 petites sutures abdominales de 5 à 10 mm en cas d’hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie .
La justification d’une hystérectomie vaginale est plurifactorielle : infections et adhérences intestinales moins fréquentes, absence d’éventration, temps chirurgical plus court, durée plus courte d’iléus intestinal, risques inférieurs de lésions urétérales ou intestinales, saignement per opératoire moins abondant, conversion toujours possible par voie abdominale en cas de difficultés chirurgicales, hospitalisation plus courte .
– L’hystérectomie par laparoscopie : les chirurgiens vont utiliser le laparoscope pour détacher l’utérus avec ou sans les ovaires du bassin jusqu’au niveau du col de l’utérus à travers de petites incisions de 5 à 10 mm.
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