OMM-CLIC
Vascularisation
Chaque rein est vascularisé par une artère rénale, une veine rénale et des canaux lymphatiques. C’est un organe richement vascularisé qui reçoit environ ¼ du débit cardiaque [10-12]
Les artères rénales naissent de l’aorte abdominale à la hauteur de la vertebre lombaire 1 (L1). L’artère rénale gauche, presque horizontale, mesure environ 3 à 4 cm de long alors que l’artère rénale droite, plutôt oblique est longue de 6 à 7 cm.
Chaque artère rénale se termine au niveau du parenchyme rénal, sans anastomose entre les branches de division (artères terminales). Le sang arrive au rein par l’artère rénale qui se divise en branches antérieure et postérieure. De celle s-ci naissent des artères interlobaires qui montent dans les colonnes de Bertin. Elles se dirigent radialement vers le cortex pour former les artères arquées situées à la base de la médullaire. Les artères interlobulaires représentent les branches d’origine des artères glomérulaires afférentes, qui se résolvent en un système capillaire porte intraglomérulaire appelé f1oculus. La réunion de ces capillaires aboutit à l’artère efférente. Chaque glomérule est donc alimenté par une seule artériole afférente et drainé par une artériole efférente qui donne naissance à deux ramifications : les capillaires péri-tubulaires et les vasa recta.
Les veines rénales naissent du bord médial du rein, généralement unique, elle va du sinus du rein à la veine cave inférieure. La veine rénale droite est plus courte que la veine rénale gauche. Le plan veineux est antérieur par rapport au plan artériel. Le retour veineux est assuré par des veines interlobulaires qui drainent les veines droites et les veines corticales profondes. Les veines interlobulaires se jettent ensuite dans des veines arciformes, puis le sang veineux suit un trajet parallèle à celui des artères vers les veines rénales.
Les canaux lymphatiques : du rein gauche drainent dans les ganglions lymphatiques latéro-aortiques et inter-aortique ; ceux du rein droit drainent dans les ganglions latérocaves et inter-aorticocaves.
Innervation
L’innervation des reins proviennent du plexus rénal de la division sympathique du système nerveux autonome. Les nerfs du plexus accompagnent les artères rénales et leurs branches et sont distribués aux vaisseaux sanguins. Les nerfs étant vasomoteurs, ils contrôlent la circulation sanguine dans les reins en réglant le diamètre des artérioles.
Anatomie fonctionnelle
Chaque rein est constitué par une population d’unités fonctionnelles d’environ 1.2 million appelées néphrons dont les 2/3 sont corticaux et 1/3 juxtamédullaire. Chaque néphron comprend 2 parties : le glomérule ou corpuscule de Malpighi et le tube urinifère ou tubule rénal [13].
Glomérule ou corpuscule de Malpighi
Le glomérule [6, 13] constitue la partie initiale du néphron. C’est une vésicule de 175 à 200 µm de diamètre, tous situés dans le cortex du rein. Il est essentiellement constitué par une touffe capillaire appelée floculus, situé entre les artérioles afférentes et efférentes, et est le siège de la formation de l’urine primitive.
Chaque glomérule comprend :
– La capsule de Bowman qui entoure le peloton vasculaire.
– Une couche de cellules épithéliales : podocytes, avec de multiples prolongements cytoplasmiques : les pédicelles, qui s’appuient sur la membrane des anses capillaires.
Tube urinifère ou tubule rénal
Il fait suite au glomérule et comprend quatre parties [6] :
– Le tube proximal est composé de deux portions qui se succèdent l’une contournée qui fait suite à la capsule de Bowman et l’autre droite plongeant dans la médullaire.
– L’anse de Henle fait suite au tube proximal droit et comporte deux portions rectilignes, l’une grêle, l’autre large.
– Le tube contourné distal comporte trois parties, la portion droite ou segment large ascendant de l’anse de Henle, la macula densa qui est au contact de glomérules homologues et la partie contournée.
– Le tube collecteur qui vient de la fusion d’une dizaine de néphrons et dans lequel se jettent les tubules distaux, renferme le tubule connecteur, le tubule collecteur cortical, le tubule collecteur médullaire externe et le tubule collecteur médullaire interne, dont la dernière partie est le tubule collecteur papillaire deBellini.
Fonctions rénales
Le rein assure trois fonctions principales [13, 14] :
– Une fonction d’épuration en éliminant les déchets métaboliques en particulier les dérivés du catabolisme azoté comme l’urée, l’acide urique, la créatinine ; il élimine un grand nombre de produits exogènes (toxines, médicaments) et leurs métabolites.
– Une fonction d’homéostasie c’est-à-dire un maintien de l’équilibre intérieur de l’organisme.
– Et enfin une fonction endocrinienne dans le contrôle de la tension artérielle (assurée par le système rénine-angiotensine, prostaglandines rénales, système kallicréine), de l’érythropoïèse et du métabolisme phosphocalcique.
Les deux premières fonctions ci-dessus sont assurées par la formation de l’urine qui passe par deux étapes successives : la filtration glomérulaire et les ajustements tubulaires.
Filtration glomérulaire
C’est un processus passif qui correspond au passage à travers la membrane de filtration de liquides et de solutés du plasma au niveau de la capsule de Bowman. Cette filtration donne naissance à l’urine primitive ou ultrafiltrat glomérulaire (pas de protéine de haut poids moléculaire, mais on trouve toutes les substances dissoutes du plasma à concentration identique). Environ 1,5 litres d’urine sont fabriqués tous les jours pour 180 litres de sang filtré.
Ajustements tubulaires
Au niveau du tube rénal, l’urine glomérulaire va subir des modifications par la réabsorption, l’excrétion ou sécrétion tubulaire grâce à des transferts passifs ou actifs
– Au niveau du tube proximal, on note des mécanismes de réabsorption. Il s’agit d’une réabsorption massive du sodium par un mécanisme actif. Ceci entraîne une réabsorption obligatoire d’eau, afin de maintenir l’isotonicité entre le plasma et l’urine. Ce tube participe aussi à la détoxication de l’organisme en sécrétant certains composés médicamenteux et des anions organiques (sels biliaires, acides gras, prostaglandines) ou certains cations organiques (catécholamines, créatinine…). Il assure aussi la synthèse du métabolite actif principal de la vitamine D.
– Au niveau de l’anse de Henle, la branche descendante de l’anse est perméable à l’eau, contrairement à la branche ascendante où l’urine est ainsi hypotonique. La réabsorption d’eau n’est pas couplée à celle des solutés.
– Le tube distal est impliqué dans la régulation de la natriurèse, du fait du contrôle hormonal de leur fonction par l’aldostérone. La réabsorption du sodium se fait en échange, soit avec un ion K+ excrété, soit avec un ion H+ sécrété qui participe à l’équilibre acido-basique de l’organisme.
– Le tube collecteur dont la perméabilité se fait en fonction de la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH). En présence d’ADH, les cellules sont perméables à l’eau libre qui tend à diffuser vers l’interstitium hyperosmotique, par conséquent l’osmolarité urinaire augmente et les urines seront hypertoniques. En absence d’ADH, l’osmolarité urinaire diminue donc les urines seront hypotoniques.
RAPPEL SUR LA POLYKYSTOSE RENALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE
Définition et épidémiologie
La polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) est une maladie génétique se manifestant essentiellement à l’âge adulte et caractérisée par la formation de multiples kystes à partir des cellules tubulaires rénales. C’est la plus fréquente des maladies héréditaires monogéniques et la plus fréquente des néphropathies héréditaires [1, 2,]. Le gène responsable dans 80 à 90% de PKRAD (le PRAD 1) est localisé sur le bras court du chromosome 16; un deuxième gène PRAD 2 a été identifié sur le chromosome 4 [15, 16].
C’est une maladie qui affecte 1 individu sur 400 à 1000 [1-4] soit 12 millions d’individus à travers le monde [3, 17]. Sa complication majeure est l’insuffisance rénale chronique terminale [1].
Pathogénie
La PKAD fait partie du groupe des ciliopathies, impliquant une anomalie du cil primaire, organelle se projetant à la surface de la plupart des cellules eucaryotes. La polycystine 1 (PC1) codée par le gène PKD1, et la polycystine 2 (PC2), codée par le gène PKD2, forment un complexe au niveau du cil primaire de la cellule épithéliale tubulaire qui se projette dans la lumière du tubule [18].
Il y a 3 mécanismes :
– Anomalies des concentrations en calcium et en adénosine monophosphate cyclique (AMPc) dans les cellules épithéliales rénales [18] :
L’effet du flux urinaire entraine une inclinaison mécanique du cil primaire des cellules épithéliales rénales qui est associée à l’activation de la polycysteine 1 (PC1) jouant le rôle de mécanorécepteur et se traduit par une entrée de calcium au travers de la polycysteine 2 (PC2) [19]. Ce premier signal calcique entraine un second relargage calcique au travers de la PC 2 du réticulum endoplasmique.
Au cours de la PKRAD, cette réponse mécano-sensitive est perdue aboutissant à une diminution de la concentration de calcium intracellulaire [16]. La conséquence est un défaut d’inhibition de l’adenylcyclase VI (AC-VI) qui convertit l’ATP en AMPc [20, 21] d’où un excès d’AMPc intracellulaire. Lorsqu’ elles sont actives, deux récepteurs modulent l’activité de l’AC-VI ; il s’agit du récepteur à la vasopressine (activation de l’AC-VI) et du récepteur de la somatostatine (inhibition d’AC-VI) [22].
Anomalies de la prolifération cellulaire
L’épithélium rénal présente normalement un taux de prolifération cellulaire faible, mais au cours de la PKRAD le taux de prolifération est plus important [23, 24] secondaire à l’augmentation d’AMPc stimulant la voie des MAP kinases [20, 21] par l’intermédiaire des kinases Src, Ras et Braf. Par ailleurs, la PC1 fonctionnelle est un inhibiteur naturel de la voie des mammalian target of rapamycin (mTOR) [25]. La protéine mTOR est une kinase dont l’activation augmente la proliférationcellulaire [16, 26].
– Sécrétion de liquide intrakystique
La stimulation de la sécrétion de fluide et d’électrolyte intra kystique est due à l’augmentation de l’AMPc intracellulaire [16, 27, 28] via le canal Cystic fibrosis transmembranaire conductance regulator (CFTR) [29].
Imagerie
Echographie
Les kystes se présentent comme des plages vides d’écho, plus ou moins arrondies, avec renforcement postérieur ; les parois antérieure et postérieure sont fines et nettes, alors que les parois latérales sont mal définies. Les reins sont globalement augmentés de volume. On peut découvrir aussi d’autres kystes (foie, pancréas, rate et parfois les ovaires) et des calculs rénaux [43].
Les critères minimaux du diagnostic échographique ont été précisés par RAVINE (1994) en fonction de l’âge chez les patients dont l’affection était liée à PKDl [44] (tableau II).
Urographie intraveineuse (UIV)
Elle montre une atteinte bilatérale mais asymétrique sous forme de reins de grande taille, bosselés, des modifications des cavités pyélocalicielles dues au développement des kystes.
Abdomen sans préparation
Le cliché montre une augmentation de la taille des deux reins avec contours déformés, une masse lombaire refoulant en dedans les clartés gazeuses intestinales, mais surtout il peut mettre en évidence des opacités correspondre à une lithiase ou des calcifications de la paroi du kyste. Ces dernières sont typiquement fines, curvilignes, complètes ou partielles dites en « coquille d’œuf » [43].
Artériographie
Elle montrerait des artères grêles, fines, étirées, moulant les kystes, avec au stade parenchymateux la juxtaposition de zones vasculaires et avasculaires multiples très suggestive. Elle n’est indiquée qu’en cas de suspicion de néoplasme rénal associé.
Biologie moléculaire
Le diagnostic moléculaire [1] peut être direct par la recherche de mutation dans les gènes PKD1 et PKD2 [48]. Il peut être indirect par la réalisation d’une analyse de liaison si les données familiales sont informatives c’est-à-dire au moins deux sujets atteints dans la même famille et si possible avec un parent indemne. A noter que l’analyse de liaison n’est pas exploitable si un seul sujet est atteint mais il permet d’identifier les gènes responsables :
– Identification du gène PKDl localisé sur le bras court du chromosome 16 ;
– Identification du gène PKD2 localisé sur le bras long du chromosome 4.
Anatomie pathologie
Macroscopiquement, on note des reins hypertrophiés avec de nombreuses saillies arrondies et dont le volume varie d’une tête d’épingle à celui d’une grosse noix, comme une « grappe de raisin » [49, 50].
Les kystes sont plus ou moins saillants, ou plus ou moins tendus et remplis d’un liquide jaunâtre, parfois teinté de sang. Microscopiquement, la paroi est formée d’un tiss u conjonctif et tapissée par un épithélium cubique avec par endroit des formations polyploïdes.
Diagnostics
Diagnostic positif
La mise en évidence à l’échographie de deux reins augmentés de volume avec de nombreux kystes hypoéchogenes et la présence d’une histoire familiale caractérisée par une transmission autosomique dominante de la néphropathie sont très suggestive de PKRAD avec l’existence éventuelle de kystes extra-rénaux.
Diagnostic différentiel
Plusieurs maladies kystiques rénales rares et héréditaires sont à différencier avec la PKARD [23, 47, 51] (Tableau IV).
Concernant la fonction rénale
La clairance de la créatinine (Cr Cl) ou le débit de filtration glomérulaire (DFG) est l’évaluation de la capacité du rein à filtrer, à épurer l’organisme d’une substance par unité de temps. L’estimation de la clairance de la créatinine est réalisée par la formule de Cockcroft et Gault et l’estimation du DFG est effectuée par la formule issue de l’étude Modification of the diet in renal disease (MDRD).
Traitement des données
La saisie des informations et l’analyse statistique ont été effectuées sur le logiciel informatique de Microsoft Office Excel 2013. L’analyse descriptive des données sociodémographiques, cliniques, paracliniques et évolutives des patients a été faite. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et les variables qualitatives en pourcentage.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Rappel sur le rein
I.1. Anatomie des reins
I.1.1. Anatomie descriptive
I.1.1.1. Structure
I.1.1.2. Vascularisation
I.1.1.3. Innervation
I.1.2. Anatomie fonctionnelle
I.1.2.1. Glomérule ou corpuscule de Malpighi
I.1.2.2. Tube urinifère ou tubule rénal
I.3. Fonctions rénales
I.3.1. Filtration glomérulaire
I.3.2. Ajustements tubulaires
II. Rappel sur la polykystose rénale autosomique dominante
II.1. Définition et épidémiologie
II.2. Pathogénie
II.3. Signes cliniques
II.3.1. Circonstance de découverte
II.3.2. Manifestations rénales
II.3.3. Manifestations extra-rénales
II.4. Signes paracliniques
II.4.1. Biologie
II.4.2. Imagerie
II.4.2.1. Echographie
II.4.2.2. Tomodensitométrie
II.4.2.3. Urographie intraveineuse
II.4.2.4. Abdomen sans préparation
II.4.2.5. Artériographie
II.4.3. Biologie moléculaire
II.4.4. Anatomie pathologie
II.5. Diagnostics
II.5.1. Diagnostic positif
II.5.2. Diagnostic différentiel
II.6. Evolution et complications
II.7. Traitements
II.7.1. Traitement médical
II.7.1.1. Traitement non spécifique
II.7.1.2. Traitement spécifique
II.7.2. Traitement chirurgical
II.7.3. Conseil génétique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Cadre de l’étude
II. Méthode
II.1. Recrutement de la population d’étude
II.2. Sélection de la population
II.2.1. Critères d’inclusion
II.2.2. Critères d’exclusion
II.2.3. Paramètres étudiés
II.3. Traitement des données
II.4. Support des données
II.5. Limites de l’étude
III. Population d’étude
IV. Résultats
IV.1. Analyses statistiques
IV.1.1. Données épidémiologiques
IV.1.1.1. Fréquence
IV.1.1.2. Genre
IV.1.1.3. Age
IV.1.2. Données cliniques et paracliniques
IV.1.2.1. Motif d’entrée
IV.1.2.2. Circonstances de découverte
IV.1.2.3. Antécédents
IV.1.2.4. Signes cliniques
IV.1.2.5. Classifications de HTA selon le genre
IV.1.2.6. Caractéristiques du contact lombaire selon le genre
IV.1.2.7. Caractéristiques de l’hématurie selon le genre
IV.1.2.8. Evolutions des malades
IV.1.2.9. Signes paracliniques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Sur la méthodologie
II. Sur les résultats
II.1. Analyse épidémiologique
II.1.1. Selon l’âge
II.1.2. Selon le genre
II.2. Analyse des résultats cliniques
II.2.1. Selon les motifs d’entrée et les motifs de consultation
II.2.2. Selon les circonstances de découverte
II.2.3. Selon les antécédents
II.2.4. Selon les signes cliniques
II.2.4.1. Hypertension artérielle
II.2.4.2. Douleur lombaire
II.2.4.3.Hematurie
II.2.4.4. Infection urinaire
II.2.5. Examen physique
II.3.Analyse des résultats paracliniques
II.3.1. Selon les données échographiques
II.3.2. Selon les données biologiques
II.3.2.1. Fonction rénale
II.3.2.2. Protéinurie
II.3.2.3. Autres examens complémentaires
II.4. Analyse de l’évolution des patients
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
