Rappel des bases fondamentales de la rhinoplastie

Rappel des bases fondamentales de la rhinoplastie 

Rappel embryologique

L’organogenèse et la croissance du nez sont indissociables de celles de l’ensemble de la région médio faciale. La formation de la face se déroule entre la 4e et la 10e semaine de développement intrautérin par le développement et la fusion de cinq bourgeons mésenchymateux ; le processus naso-frontal impair et médian à l’origine de l’auvent nasal et du septum ; les bourgeons maxillaires et mandibulaires, pairs et symétriques.

Au cours de la 6e semaine, ces placodes nasales sont le siège d’une dépression médiane en fossette, avec en parallèle un soulèvement mésenchymateux périphérique en « fer à cheval » formé par les bourgeons nasaux médians et latéraux.

Au cours de la 7e semaine, les bourgeons nasaux confluent et se soudent, amorçant la configuration de la face . Les bourgeons nasaux médians confluent vers la ligne médiane et forment par leur réunion le bourgeon médian, amorce du prémaxillaire .

À la fin de la 7e semaine, la morphogenèse superficielle de la face est achevée et l’on peut déjà individualiser : les orifices narinaires, les fosses nasales primaires, le palais primaire (antérieur), la lèvre supérieure formée par le bourgeon nasal médian et les bourgeons maxillaires [1-3].

Le bourgeon naso-frontal est ainsi à l’origine du développement de l’auvent nasal, de la columelle et du philtrum de la lèvre supérieure (unité labio-columellaire). Ainsi, le nez est subdivisé en deux entités embryologiquement distinctes ; les 2/3 supérieures dites nez frontale et le 1/3 inférieur dit nez labial.

C’est au cours des 8e et 9e semaines de développement que se forme le palais secondaire et que le septum divise les fosses nasales en deux cavités distinctes. En même temps, le bourgeon naso-frontal qui constitue la voûte de la cavité buccale donne naissance à une crête cartilagineuse verticale, le septum nasal qui descend à la rencontre des processus palatins [3,4].

À la 9e semaine, les processus palatins se joignent sur la ligne médiane par affrontement de leur épithélium et forment ainsi le palais secondaire.

Ainsi, on peut considérer qu’à 10 semaines, le nez est structurellement formé. La plupart des malformations du nez et de la région fronto-nasale se produisent au cours de cette première période de développement. Une bonne intégration de l’embryologie descriptive permet la compréhension de la plupart des malformations.

Lors de la période suivante ont lieu les phénomènes d’ossification de la région frontofaciale. On parle de l’étape squelettique du développement de la face qui sort de l’embryologie à proprement parler [4].

Ainsi, pour le rhino-plasticien l’embryologie est d’importance capitale. Le nez frontal (2/3 supérieures) se caractérise par une peau souple et fine, alors que le nez labial se caractérise par une peau épaisse adhérente au cartilage [3]

Rappel anatomique descriptif du nez :

Une rhinoplastie est un acte chirurgical nécessitant une précision extrême. La maîtrise de l’anatomie du nez aussi bien dans ses généralités que dans ses détails est un préalable obligatoire à tout abord chirurgical de la pyramide nasale. Le nez est une structure anatomique compacte ostéo-cartilagineuse-muco-cutanée. La difficulté majeure du diagnostic et du traitement dans les rhinoplasties réside dans la grande variété de taille, de forme et de texture de différentes composantes anatomiques. «Chaque nez est particulier et requiert une approche spécifique » [5]. Les résultats obtenus chirurgicalement sont directement proportionnel aux capacités du chirurgien à comprendre les effets de subtils changements dans l’architecture osseuse et cartilagineuse du nez [6]. La plupart des auteurs divisent le nez en trois parties : le tiers supérieur fixe ou nez osseux, les tiers moyen et inférieur mobiles ou nez cartilagineux. Chaque région présente ses propres caractéristiques anatomiques et cette distinction rend plus aisée l’analyse du nez et facilite la planification de la chirurgie. Une mise au point sur l’orientation et les termes consacrés de la rhinoplastie est nécessaire pour la compréhension des bases anatomiques, ainsi « bord crânial ou céphalique » signifie supérieur en opposition au « versant caudal ou inférieur», enfin « dorsal » signifie vers le dorsum). Les directions antérieures et postérieures sont celles de l’anatomie descriptive classique. Le plan de Francfort est défini comme la ligne joignant le bord supérieur du conduit auditif externe au rebord orbitaire inférieur.

On distingue également des sous-unités esthétiques qui répondent à la notion d’anatomie artistique avec de haut en bas : la racine du nez, le dorsum, la région supra-apicale, la pointe, la région sous-apicale, la columelle, le philtrum. Sur les côtés, les faces latérales du nez sont séparées des ailes narinaires limitées en dehors par le sillon alogénien ou base narinaire. Les triangles mous sont situés entre le bord libre narinaire et le rebord caudal de la jonction entre les crus médiales et latérales des cartilages alaires.

Sur le profil deux angles principaux sont définis : l’angle naso-frontal formé par une ligne tangente à la glabelle et l’autre au dorsum ; il mesure de 115° à 130° et l’angle naso-labial ou plus précisément labio-columellaire (entre lèvre supérieure et columelle) formé par une ligne joignant le point le plus antérieur et le point le plus postérieur de la narine et une ligne reliant sub-nasion et le point le plus saillant en avant de la lèvre supérieure. Il mesure selon les idéaux classiques un angle de 95° à 100° chez la femme et de 90° à 95° chez l’homme. Plus accessoirement, l’angle columello-apical est défini comme la jonction infra-apicale et la columelle, il mesure de 30° à 45° .