Radiothérapie conformationnelle en trois dimensions

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L’examen clinique

Examen des aires ganglionnaires

Dans notre série l’examen clinique a mis en évidence des adénopathies cervicales dans des 91,8 % cas. Elles étaient bilatérales chez 64,04%des cas et jugulo-carotidiennes dans 76,28% des cas.
Ces résultats se rapprochent de ceux de Chafi H qui a retrouvé des adénopathies cervicales dans 90.19% des cas et ceux de Gueye M au Sénégal qui dans sa série, a retrouvé des adénopathies cervicales dans 90,9% des cas [22]. Dans une large étude prospective de 437 patients traités entre 1984 et 1988 au-Prince of Wales Hospital, à Hong Kong, il a été constaté que le motif de consultation le plus fréquent était une masse laterocervicale. [52]. Cette fréquence des adénopathies s’explique par le fait que le nasopharynx est un organe médian à drainage lymphatique bilatéral sous-muqueux et riche. Cela entraine l’envahissement ganglionnaire très fréquent (75 à 90 % des cas selon les séries), qui peut représenter le premier signe révélateur de la maladie dans 30 % des cas. Le caractère bilatéral est fréquemment observé et la taille des ganglions est souvent corrélée à celle de la tumeur initiale [63,48]. La difficulté rencontrée lors de notre étude était l’absence de schéma codifié sur la quasi-totalité des dossiers pour déterminer la localisation exacte.

La fibroscopie Nasopharyngée

Dans notre série, la tumeur intéressait les différentes parois du rhinopharynx. La paroi latérale droite a été envahie dans 64 % des cas, la paroi latérale gauche et la paroi postérieure (62,1%), alors que la paroi supérieure n’a été envahie que dans 36.7% des cas. les résultats sont comparables à ceux de GUEYE M qui, dans sa série, a retrouvé une atteinte de la paroi latérale droite et de la paroi postérieur (77,3% chacune), une atteinte de la paroi latérale gauche dans 72,3% des cas et de la paroi supérieure dans 59,1% des cas [57]. L’aspect macroscopique bourgeonnant retrouvé dans 81,4% des cas était le plus fréquent dans notre série, suivie de l’aspect ulcéro-bourgeonnant (9,3 % des cas).
Ce résultat est comparable à celui retrouvé par DIALLO BK ; L’aspect bourgeonnant était observé dans 66% des cas et l’aspect ulcéro-bourgeonnant dans 26% des cas [40].

Examen neurologique

L’atteinte des nerfs crâniens n’est pas rare (10 a20 % des cas). La V éme paire crânienne est fréquemment touchée par atteinte du foramen ovale.
Dans notre série l’atteinte des nerfs crâniens a été observée chez 14 patients (14,4 %). Les nerfs crâniens les plus fréquemment impliqués étaient VI et V.
Ces résultats concordent avec ceux d’ALTUN M, et Al qui a rapporté que l’atteinte des nerfs crâniens était présente dans 15-20% des cas au moment du diagnostic. Les V et VI éme nerfs crâniens sont les plus fréquemment touchés, suivie du XII nerf crânien, qui est souvent comprimé par les adénopathies cervicales supérieures, et les III et IV nerfs crâniens lorsque la tumeur s’étend dans le sinus caverneux. La Paralysie des IX, X, XI nerfs crâniens signale souvent des métastases ganglionnaires dans le Foramen jugulaire [5].

DONNEES PARACLINIQUES

Histopathologie

Dans la littérature, le carcinone indifférencié represente 88,7% des cas de carcinome nasopharyngé [17,53,68,74]. Paradoxalement certains auteurs [41] ont retrouvé dans leur série plus de carcinomes différenciés que d’U.C.N.T. Outre ces U.C.N.T (90,7%), nous avons retrouvé 8 cas (8,2 %) de carcinome différencié, 1 cas de lymphome (1 %). Ces données concordent avec ceux de Abbou J au Maroc qui a retrouvé des UNCT dans 94,37% des cas et ceux de CHAFI H au Sénégal UNCT dans 83,75% des cas. [1, 22]

L’imagerie

La tomodensitométrie

L’imagerie médicale occupe une place de choix parmi les différentes méthodes diagnostiques des tumeurs du nasopharynx. Le scanner est souvent, de par sa disponibilité, le premier examen réalisé. Une acquisition hélicoïdale, et une reconstruction dans tous les plans avec injection de produit de contraste, est nécessaire. L’examen s’effectue de la base du crâne jusqu’aux creux sus-claviculaires. Il permet l’exploration des parties molles avec mesures bidimensionnelles de la tumeur, une exploration des adénopathies (mesures et localisation des adénopathies) et une exploration en fenêtre osseuse. Dans notre série la TDM cervico-faciale a été pratiqué chez tous nos patients. Selon l’étude de YOMI J et al, la scanographie cervico-faciale a permis de révéler une lyse osseuse dans 31,7% des cas et une extension endocrânienne dans 12,2% des cas [109]. Dans une méta-analyse portant sur 55 études et plus de 2355 patients, Gupta et al montrent le caractère insuffisant de la valeur prédictive positive de la TEP-TDM (58%). En revanche, la très bonne valeur prédictive négative de cet examen (95%) permet de limiter les examens invasifs lorsque l’examen est négatif. La TEP-TDM est actuellement recommandée dans les cas difficiles où il existe une suspicion de tumeur avec biopsie négative ou, lorsque le bilan n’explique pas les symptômes du patients notamment, si la TDM ou l’IRM ne sont pas contributives. Elle doit être effectuée à distance des biopsies pour éviter les faux positifs. [58,70]

L’imagerie par résonnance magnétique

L’IRM, de plus en plus utilisée dans le bilan diagnostic, est complémentaire. Elle apprécie moins bien l’extension au niveau de la corticale osseuse que la scanographie mais elle est plus performante pour évaluer l’envahissement médullaire, musculaire, péri-nerveux et intracrânien. [93]
Dans notre série 4 patients avaient fait une IRM dans leurs examens complémentaires.
L’IRM est plus adaptée à l’exploration des aires ganglionnaires profondes rétropharyngées ; il est donc justifié de réaliser, dans le bilan initial, une IRM du nasopharynx pour l’évaluation locale et l’extension locale aux espaces profonds de la tumeur. [27,26]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
1. Anatomie du cavum
1.1. Situation topographique
1.1.1. Les parois latérales
1.1.2. La paroi inférieure
1.1.3. Parois postérieure et supérieure
1.1.4. La Paroi antérieure
1.2. Les rapports anatomiques du pharynx
1.3. Vascularisation
1.4. Innervation
1.5. Drainage lymphatique
2. Physiologie.
3. Histopathologie
3.1. Macroscopie
3.2. Microscopie
4. Modalités d’extension
4.1. Extension loco-régionale.
4.2. L’extension ganglionnaire
4.3. Métastase à distance
II. EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DU CAVUM
1. Epidémiologie descriptive
1.1. La répartition géographique
1.2. La répartition selon le sexe
1.3. La répartition selon l’âge.
2. Epidémiologie analytique.
2.1. Facteur viral.
2.1.1. Les antigènes viraux
2.1.2. Sérologie EBV
2.1.3. L’ADN viral
2.2. Facteurs environnementaux.
2.3. Facteur génétiques
III. DIAGNOSTIC
1. Circonstances de découvertes
1.1. Les adénopathies cervicales
1.2. Signes rhinologiques
1.3. Signes otologiques
1.4. Signes neurologiques
1.5. Signes ophtalmologiques
2. Examen clinique
2.1. Examens locorégional
2.2. Examen général
3. Examens paracliniques
3.1. Biopsie
3.2. Les examens radiologiques
3.3. La tomodensitométrie cervico-faciale
3.4. L’imagerie par résonnance magnétique
3.5. Sérologie EBV
3.6. Les marqueurs tumoraux.
4. Bilan
4.1. Bilan d’extension.
4.2. Bilan pré-thérapeutique
4.2.1. Clinique
4.2.2. Cardio-respiratoire.
IV. CLASSIFICATION
1. CLASSIFICATION TNM
2. CLASSIFICATION DU DOCTEUR HO
3. COMPARAISON DES DEUX CLASSIFICATIONS.
V. FACTEURS PRONOSTIQUES.
1. Le stade TNM
2. L’âge et le sexe.
3. La sérologie du virus Epstein-Barr.
4. Le type histologique
5.La dose de l’irradiation.
VI. TRAITEMENT.
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. La Radiothérapie
2.1.2. Radiotérapie par modulation d’intensité.
2.1.3. Radiothérapie conformationnelle en trois dimensions.
2.1.4. Curiethérapie
2.1.5. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques.
2.1.6. Effets secondaires de la radiothérapie
2.2. La chimiothérapie
2.2.1. Chimiothérapie néoadjuvante
2.2.2. Chimio-radiothérapie concomitante
2.2.3. Chimiothérapie adjuvante
2.2.4. Chimiothérapie première suivie de la chimio-radiothérapie concomitante
2.3. La chirurgie
3. Indications
4. RESULTATS THERAPEUTIQUES.
5. Surveillance post-thérapeutique
5.1. But
5.2. Moyens.
5.3. Evolution.
5.3.1. Récidives locales et locorégionales
5.3.2. Métastase.
6. DIAGNOSTIC PRECOCE ET DEPISTAGE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Cadre et période de l’étude
II. Méthodes.
1. Critères d’inclusions
2. Critères d’exclusion
III. Méthode de recueil des données
IV. Définition des variables analysées
V. Analyse des données
VI. Considérations éthiques.
VII. Analyse statistique
VIII Fiche d’exploitation
RESULTATS
I. Profil épidémiologique
1. Répartition selon l’âge
2. Répartition selon le sexe.
3. Répartition selon la profession.
II. L’examen clinique.
1. Délai de la consultation
2. Circonstances de découvertes
3. L’examen physique
3.1. L’examen des aires ganglionnaires
3.2. Nasofibroscopie
3.3. Examen neurologiques
III. Examens complémentaires
1. Histopathologie
2. Imagerie
2.1. Bilan d’extension local
2.2. Bilan d’extension à distance
3. Sérologie EBV
IV.CLASSIFICATION TNM / STADES:
1. Classification TNM.
2. Regroupement par stades
V. Traitement
1. La radiothérapie
2. La chimiothérapie
VI. Etat à la fin du traitement initial
VII. Évolution.
1. Rémission complète
2. Rechutes locales et locorégionales.
3. Métastases
VIII. Survie pronostic
DISCUSSION
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES.
1. Répartition selon l’âge
2. Répartition selon le sexe
II.DONNEES CLINIQUES
2. Circonstances de découvertes
2.1. Syndrome ganglionnaire
2.2. Syndrome otologique
2.3. Syndrome rhinologique
2.4. Syndrome neurologique
3. Délai de la consultation
4. L’examen clinique
3.1 Examen des aires ganglionnaires
3.2. La fibroscopie Nasopharyngée
3.3. Examen neurologique
III. DONNEES PARACLINIQUES
1. Histopathologie
2. L’imagerie
2.1. La tomodensitométrie
2.2. L’imagerie par résonnance magnétique
2.3. Bilan d’extension
3. Sérologie EBV
IV. CLASSIFICATION
1. Classification TNM
2. Classification selon le stade clinique de la maladie
V.TRAITEMENT
1. Radiothérapie
2. Chimiothérapie
2.1. Chimiothérapie néoadjuvante
2.2. Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie
2.3. Chimiothérapie palliative
VI. EVOLUTION
1. Les rechutes locales et locorégionales
2. Les métastases
VII. SURVIE
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE