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L’analyse coût-efficacité permet d’identifier les possibilités inexploitées en mettant en relief des interventions qui, bien que relativement peu coûteuses, ont le potentiel d’alléger considérablement la charge de morbidité. A titre d’exemple, chaque année dans le monde, plus d’un million de jeunes enfants meurent de déshydratation suite à une diarrhée. Si la Thérapie de Réhydratation par voie Orale (TRO) ne diminue pas l’incidence de la diarrhée, elle réduit cependant de façon spectaculaire sa gravité et le taux de mortalité associé (1). Le fait de prouver scientifiquement que la TRO peut sauver des vies était une importante étape dans l’identification de cette thérapie comme une possibilité inexploitée d’améliorer la santé. En démontrant qu’il ne pourrait coûter que 2 à 4 dollars par année de vie sauvée, l’on a justifié pourquoi la politique de santé publique devrait promouvoir ce traitement, et en réponse, nombre de pays ont encouragé le recours à la TRO, ce qui a permis de sauver des millions de vie. L’analyse coût-efficacité aide à identifier les moyens pour réorienter les ressources de manière à accomplir davantage. Elle démontre l’activité de la réorientation des ressources, non seulement des interventions inefficaces vers des interventions efficaces, mais aussi des interventions moins avantageuses au plan économique vers des interventions plus avantageuses.
Quelques rappels sur les diarrhées aiguës
Epidémiologie
Chaque année, en Afrique, en Asie, en Amérique latine, quelques 750 millions d’enfants de moins de 5 ans sont atteints de diarrhées aiguës et 3 à 6 millions en meurent.
Facteurs favorisants
Les facteurs favorisants sont dominés par les mauvaises conditions de vie. L’incidence des diarrhées varie selon la saison. Elle est beaucoup plus élevée à la fin de la saison sèche en Afrique, et avant la mousson en Asie. La pullulation des mouches à cette époque de l’année semble être le facteur essentiel de cette augmentation de fréquence.
Causes des diarrhées aiguës
Les causes des diarrhées aiguës de l’enfant sont nombreuses :
Les infections parentérales
De nombreuses infections parentérales s’accompagnent de diarrhées : infection ORL (otite moyenne, antrite, amygdalite), pulmonaire (pneumonie), cutanée (furonculose) ou urinaire. Une méningite bactérienne peut débuter par une diarrhée et des vomissements et le syndrome méningé passe au deuxième plan. Le paludisme est une cause fréquente de diarrhée modérée qui, chez l’enfant non immunisé, annonce parfois une forme grave.
Les infections entérales
• Les diarrhées à virus
Elles déterminent une desquamation de la muqueuse par infection et destruction des entérocytes du grêle ; les villosités sont raccourcies avec malabsorption transitoire des graisses et des disaccharides.
• Les diarrhées invasives
Les diarrhées invasives correspondent à l’envahissement de la muqueuse par des bactéries qui y déterminent microabcès et ulcérations ; les selles peuvent être glaireuses, sanglantes ou purulentes, et une diffusion septicémique est possible. Il s’agit le plus souvent de shigelles, de salmonelles, de campylobacter jejuni avec fièvre et douleurs abdominales et de certains colibacilles.
• Les diarrhées toxiniques
Elles ne s’accompagnent pas de modifications morphologiques des entérocytes ; les bactéries restent dans la lumière intestinale mais secrètent une entérotoxine qui s’applique sur la cellule et stimule l’adénylcyclase membranaire, augmentant de façon considérable la sécrétion d’eau et de sodium. Il s’agit le plus souvent de colibacilles « entérotoxiniques », plus rarement de vibrions cholériques. Les selles sont abondantes, aqueuses.
• Les diarrhées parasitaires
Les diarrhées parasitaires sont rares chez l’enfant, exceptionnelles avant 6 mois : amibiase intestinale aiguë, giardiase, helminthiases plus rarement.
Symptomatologie
Déshydratation
Il est important d’évaluer la déshydratation cliniquement, on peut détecter :
– un état de collapsus avec cyanose,
– une tension imprenable,
– une tachycardie,
– un trouble de la conscience et une polypnée témoignant de l’acidose.
La déshydratation est grave si l’enfant est somnolent ou angoissé, avec une mauvaise hémodynamique : extrémités cyanosées, pouls rapide et faible.
Dénutrition
La malnutrition aggrave la diarrhée et toute diarrhée renforce la malnutrition. Le marastique a déjà un pli cutané lié à sa dénutrition. Le kwashiorkor garde ses oedèmes même en cas de déshydratation. La malnutrition protidique s’accompagne d’une hyperhydratation cellulaire.
Signes digestifs associés
La grande fréquence des selles, leur caractère « explosif » ou en « jet », l’existence de vomissements abondants et d’une fièvre élevée font craindre une déshydratation croissante. Une anorexie, avec refus systématique de tout apport oral, des vomissements allant jusqu’à l’intolérance gastrique absolue font prévoir l’échec d’une réhydratation orale.
Complications
La progression d’une déshydratation mal compensée peut aboutir à un collapsus mortel. Mais l’enfant diarrhéique est aussi menacé de surinfection cutanée, urinaire, pulmonaire, auriculaire, voire septicémique. Des convulsions sont possibles.
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