Que faire devant un sepsis sur prothèse pariétale après cure d’éventration ?

QUE FAIRE DEVANT UN SEPSIS SUR PROTHESE PARIETALE APRES CURE D’EVENTRATION ? 

La prothèse est infectée, faut‐il l’explanter ?  

Le traitement classique de l’infection péri‐prothétique est l’ablation complète de la prothèse, ‘explant’ qui  règle rapidement le problème infectieux :   Parfois on ne peut pas faire autrement, la prothèse, séquestrée, flotte dans le pus, son ablation est facile. Cette  complication s’observe surtout avec des prothèses de type II ou bifaces mais peut se voir aussi avec des  prothèses macroporeuses de type Mersilène.   Le plus souvent l’ablation complète de la prothèse apparait difficile et/ou risquée. Surtout si certaines parties  de la prothèse sont ‘trop’ bien intégrées et proches des viscères. Laisser en place des portions de prothèse peut  se faire avec succès, si celles‐ci sont très bien intégrées. On peut même parfois sauver l’essentiel de la prothèse  comme nous le verrons plus loin.  Les conséquences de l’ablation de la prothèse sont très différentes en inguinal et en ventral: En inguinal, la  récidive après explant n’est pas fréquente. Seulement 2 récidives à 3 ans et demie de recul après 14 explants  dans la série de Fawole, probablement en raison de l’importante sclérose générée par les phénomènes  infectieux locaux qui confère une certaine solidité locale. Une ré‐intervention est donc rarement nécessaire, et  si elle l’est, une réparation au fil reste le plus souvent possible. Le pronostic vital est rarement en jeu    Les conséquences de l’ablation de la prothèse sont  toutes autres en ventral.   Le pronostic vital peut être engagé, du fait du risque de lésions de viscères, de fistules exposées, du fait du  volume et de la profondeur des collections qui peuvent conduire à des chocs septiques dramatiques, du fait  des  conséquences  physiopathologiques  d’une  réparation  sous  tension  (syndrome  du  compartiment  abdominal), du fait des soins de réanimation prolongés en cas de technique de type ‘ventre ouvert’…

Et alors par quoi la remplacer ? 

L’explant de la prothèse conduit à un défect plus large que le précédent. Une suture sous tension peut  conduire à un syndrome du compartiment abdominal, et si la suture est tolérée par le patient, la récidive est  inéluctable.  La remise en place d’une prothèse non résorbable conduit à un échec immédiat. L’utilisation d’une prothèse  résorbable gène parfois le contrôle de l’infection et conduit à une récidive inéluctable mais différée dans le  temps qui permet de ‘passer un cap’ et d’envisager une cure prothétique itérative 6 mois à un an après  extinction de toute infection générale ou locale. Les prothèses biologiques, potentiellement très intéressantes  dans ces indications sont encore à l’étude. Elles pourraient permettre de passer le cap infectieux  avec un taux  moindre de récidives qu’avec les prothèses entièrement résorbables. Les prothèses biologiques n’effacent pas  le risque de poursuite de l’infection, (un tiers des 19 patients rapportés par l’équipe de la Cleveland), mais elle  serait mieux contrôlable et n’aboutirait pas, dans cette série, à une récidive avec un recul moyen de 16 mois.  Le traitement classique est un traitement en plusieurs temps : ablation de la prothèse, suture ou prothèse  résorbable voire biologique, puis cure prothétique (prothèse synthétique) de la récidive plusieurs mois plus  tard. Ce type de traitement impose des hospitalisations prolongées, répétées, entrainant un coût humain et  financier non négligeable, incitant à ré‐explorer le traitement en un seul temps : Suture après séparation des  composants de la paroi [, suture qu’il vaut mieux renforcer d’une prothèse pré‐musculaire à la manière de  Chevrel, pour réduire le taux de récidives, comme viennent de le décrire de Vries Reilingh  et al. La séparation  des composants peut être réalisée par une voie d’abord distincte, sous laparoscopie par exemple, pour éviter  une contamination latérale liée à la dissection. Ces traitements restent actuellement des traitements de  recherche.

Si est‐elle conservable ? Comment faire ? 

L’ablation de la prothèse règle le problème infectieux mais pose d’autres problèmes tout aussi épineux, incitant  à explorer les traitements conservateurs :  Dans les cas favorables, la prothèse peut être sauvée par drainage sous scanner et antibiothérapie générale ou  en irrigation locale. Des succès ont été rapportés avec cette technique utilisée pour traitement de collections  infectées survenues après cure laparoscopique ventrale. Ces sauvetages de prothèse ont été réussis sur des  prothèses  de  type  II,  ePTFE  quatre  fois,  et  Polyester  composite,  une  fois.  Le  sauvetage  effectif  n’est  malheureusement pas la règle, et dans la plus grande série rapportée d’infections profondes après cure  prothétique de hernies de l’aine (45 cas pour 53 976 implants), le traitement conservateur a été un échec  immédiat ou secondaire dans près de 80% des cas. Il s’agissait principalement de prothèses profondes posées  sous laparoscopie.  La prothèse peut être sauvée, plus classiquement, par un large débridement chirurgical  complété d’irrigations  et d’une cicatrisation dirigée, nécessitant des soins attentifs méticuleux quotidiens prolongés, une patience  exemplaire du patient et des soignants, en hospitalisation puis en  soins externes, car les délais de cicatrisation  complète peuvent prendre de longs mois.   Les greffes cutanées ou les lambeaux de recouvrement sont rarement nécessaires: La rétraction des berges due  à la cicatrisation réduit la taille du défect cutané dans des proportions surprenantes.  Les délais de récupération semblent plus courts grâce à un VAC (‘vacuum assisted wound dressing’).  S’il ne s’agit pas d’un abcès mais d’un sinus chronique, une technique inspirée des techniques de fistulectomie :  excision monobloc du trajet de fistule repéré par injection préalable de bleu de Méthylène (ou équivalent) du  séquestre profond et des seules zones non intégrées de la prothèse, respectant les zones bien intégrées, donc  non colorées, est souvent couronnée de succès.  Il est fréquent de lire que les possibilités de sauvetage de la prothèse dépendent de sa nature : sauvetage  possible, sauf avec prothèse de type II [ePTFE] pour certains, réalisable même avec ePTFE pour d’autre ; Possible, sauf avec type III pour certains, réalisable même avec Mersilène pour d’autres, possible plus aisément  avec prothèses de type I. Les données de la littérature apparaissent, à l’évidence, assez contradictoire, et non  basées sur des preuves scientifiques, notamment, et c’est heureux, en raison de la relative rareté des cas et  d’une randomisation impossible.