Quand recourir à l’insuline chez le diabétique non-insulinodépendant ?

Le vocabulaire en CM1/CM2 Période 4 – Séquence 1

-Quels conseils pratiques diététiques faut-il donner au patient ?

la diététique est un élément essentiel du traitement du diabète de type 2.le régime d’un normoglucidique, modérement hypocalorique avec réduction des boissons alcoolisées et des graisses en particulier, saturées. Chez le patient obèse, il faut réduire le nombre de calories mais pas de façon drastique,15%de la quantité calorique consommée habituellement, après enquète alimentaire. La réduction se porte sur l’alcool, préconiser 1 verre de vin par repas et sur les graisses surtout d’origines animales (viandes, œufs, charcuteries, beurre, fromage). En ce qui concerne le fromage,tous ne sont pas équivalents ;le gruyère qui a une réputation de « fromage de régime » est plus gras pour la meme quantité que le camembert.Conseiller l’équivalent de un huitième de camembert par jour.Conseiller les huiles avec acides gras insaturés(olive,arachide,colza).En ce qui concerne les viandes conseiller 1 fois par jour 100g ,plutot les viandes blanches,si le patient préfère les viandes rouges,plutot le cheval et le bœuf que le porc et le mouton ,très gras.Le poisson doit etre préféré à la viande,il contient la meme quantité de proteines mais moins de graisses et le plus souvent des acides gras insaturés .L’apport glucidique doit etre réduit que si les mesures précédentes n’ont pas permis de perdre suffisament de poids ;250g de glucides par jour type pates,riz,pommes de terre,pain.Rappeler au patient que le pain fait parti des glucides,mais qu’il fait plus grimper la glycémie que les pates et le riz.Idem pour la semoule(index glycémique plus élevé).Enseigner au patient qu’un quart de baguette est équivalent à quatre biscottes.Une demi-baguette par jour,est la quantité maximale de pain.En ce qui concerne les légumes,la consommation est à volonté,et tout type de légume.Ne pas manger de plats en sauce .En ce qui concerne les fruits,la consommation conseillée est de 3 par jour.La consommation de sucres rapides bonbons,miel,confiture)doit etre très limité,sauf en cas d’effort physique(porter toujours 3 morceaux de sucre sur soi en cas d’hypoglycémie) .En ce qui concerne les produits dits light,méfiance,certains produits contiennent en fait des polyols qui sont des dérivés du glucose et donc assimilables.Le chocolat light contient moins de sucre mais plus de graisses.Globalement,le patient diabétique peut consommer de tout mais les lipides et les sucres d’bsorption rapide doivent etre très réduits.La préscription d’un régime diabétique doit etre adaptée aux gouts et à la culture du patient pour esperer qu’il soit suivi.L’intervention d’une diététicienne peut etre très bénéfique pour le patient

-Quand recourir à l’insuline chez le diabétique non-insulinodépendant ?

il y a deux situations différentes à envisager :la première est le patient diabétique dont le diabète reste désequilibré malgré l’association équilibre alimentaire, activité physique, hypoglycémiants oraux à fortes doses. Ce patient, là, devra bénéficier d’une insulinothérapie en revanche, quand le diabète est déséquilibré et que le patient prend du poids, le bénéfice de l’insulinothérapie n’est pas démontré.Car l’insulinorésistance est plus importante pour le tissu musculaire que pour les tissu graisseux .De sorte que la quantité d’insuline nécéssaire à entrer le glucose dans le tissu musculaire,entraine un stockage important au niveau du tissu adipeux. Les règles à observer avant de prendre la décision de mettre sous insulinothérapie un diabétique de type 2 :
-s’assurer de l’absence de prise de poids récente qui témoigne de la persistance d’une insulinosécrétion résiduelle endogène importante et d’une mauvaise observance du traitement hygiénodiététique
-en cas d’amaigrissement,rechercher une pathologie sous jacentes :hyperthyroidie,infection,cancer pancreas
-s’assurer l’absence de prise de médicaments hyperglycémiants(corticoides)
-vérifier l’optimisation du traitement classique,si besoin au cours d’une hospitalisation
-vérifier que le patient a bien compris les règles hygiénodiététiques,et qu’il prend bien son traitement régulièrement.Adresser le patient vers une infirmière spécialisée en diabétologie ou vers une diététicienne peut aider à solutionner les problèmes.
Synthèse : l’étude de ce cette situation clinique m’a permipermis de prendre du recul quand à la stratégie à adapter face à un patient diabétique, tant au point du vu des recommandations pour le traitement par antidiabétiques oraux , du suivi du diabète que de l’importance de l’éducation. L’éducation au sens large puisqu’il s’agit d’enseigner au patient l’autogestion de sa maladie . C’est cette capacité d’autonomie qui determinedétermine en grande partie le pronostic fonctionnel et vital à long terme du diabète, de façon individuelle.
Si je devais refaire la consultation, je ferais preuve de plus de compréhension envers ce patient qui a des difficultés de prise en charge de son diabète,particulièrement, particulièrement du point de vu diététique.L’alimentation n’a pas la mememême valeur affective selon les personnes. Chez ce patient obèse, la restriction calorique que je lui ai imposée est trop sévère par rapport à la quantité consommée habituellement.Les objectifs glycémiques sont peut-etrepeut-être trop utopistes en ce qui concerne ce patient mememême si son diabète est compliqué de rétinopathie diabétique.Dans l’évaluation des objectifs à atteindre,il faut prendre compte non seulement l’age du patient,la présence ou non de complications du diabète mais aussi la capacité globale du patient à appliquer et à supporter psychologiquement le régime « idéal ».J’aurais du adresser le patient à une diététicienne pour faire un bilan plus approfondi de son régime alimentaire.Au niveau de l’examen clinique j’ai omis d’examiner les pieds, ce qui doit etreêtre systématique au cours de toute consultation diabétique.En ce qui concerne le traitement médicamenteux, je laisserais glucophage à 850 en attendant d’avoir les nouvelles glycémies réalisées à distance des fetesfêtes puis si les glycémies restent élevées passer au glucophage 1000,1cp x3 par jour.Pour le traitement de la dyslipidémie, je laisserais les memesmêmes posologies jusqu’au contrôle du bilan lipidique après régime. Compte tenu des multiples facteurs de risque,l’objectif du LDL doit etreêtre <1,30g/l .Les triglycérides vont diminuer si la consommation de sucres rapides et d’alcool diminuent.

-Quelles sont les stratégies thérapeutiques pour la prise en charge du diabète ?

il existe un schéma thérapeutique proposé par l’ANAES(2000) glycémie à jeun>1,26g/l à deux reprises-le régime diabétique et la pratique d’une activité sportive régulière(marche minimum 30min/j)-associer un antidiabétique oral en cas d’HbA1c>6% si la diététique et l’activité physique ne permettent pas à eux seuls d’obtenir un bon contrôle des glycémies.Commencer par les biguanides sauf en cas de contre indications(insuffisance rénale,hépatique,respiratoire et en cas d’intolérance)
autres molécules possibles les sulfamides,les inhibiteurs des alpha-glucosidases-si insuffisant,il est nécessaire d’optimiser la posologie,puis en cas d’echec d’associer un autre antidiabétique oral au choix sulfamides ou alpha glucosidases-en cas d’echec après bithérapie à doses optimales,introduction d’une insulinothérapie NPH à une injection le soir en laissant les biguanides si surpoids ou les sulfamides,puis en passant à deux injections/j voire trois injections si nécessaire.

Les anti-diabétiques oraux

Ils sont la deuxième étape après la diététique et l’activité physique
Il existe cinq familles :
-les biguanides
-les inhibiteurs des alpha-glucosidases
-les sulfamides hypoglicémiants
-les glinides
-les glitazones

Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant l’insulinosécrétion .les effets secondaires sont l’hypoglycémie,surtout en fin de journée et la prise de poids secondaire à la stimulation de l’insulinosécrétion. Un certain nombre de règles doivent etre suivies pour limiter le risque d’hypoglycémies :-évaluer le rapport bénéfice risque surtout chez les personnes agées
-commencer par des posologies faibles,en augmentant progressivement les doses selon les glycémies-recommander la pratique de l’autosurveillance glycémique au moins une fois par semaine et surtout vers 18h (risque d’hypoglycémie plus élévé)-conseiller au patient d’avoir du sucre sur lui-recommander de ne pas prendre le traitement s’il doit sauter un repas il ne faut pas associer deux hypoglycémiants, ni un sulfamide et un glinide.
Les biguanides agissent en réduisant l’insulinorésistance.Ils sont recommendés en première intension surtout chez le diabétique obèse. Leur inconvéniant principal est la mauvaise tolérance digestive avec nausées,crampes,diarrhée motrice,que l’on peut réduire en conseillant la prise du traitement en fin de repas .Leur risque principal est l’acidose lactique,favorisée par l’anesthésie générale et l’injection d’iode :le traitement doit etre arreté dans ces conditions 48h à l’avance et etre repris 48h après Les contre-indications sont l’insuffisance rénale,l’insuffisance cardiaque décompensée,l’ischémie coronarienne évolutive,l’insuffisance hépatocellulaire .Les biguanides peuvent etre associés aux autres hypoglycémiants oraux et à l’insuline,limitant la prise de poids.

Les inhibiteurs des l’alpha- glucosidases

Ils inhibent le dernier stade de la digestion des sucres.L’objectif de la prescription de ce produit est de décapiter les hyperglycémies post prandiales.Ils doivent etre pris en début de repas Leur inconvéniant majeur est les troubles digestifs(flatulences douleurs abdominales,diarrhée)que l’on peut limiter en commançant par des posologies faibles et en les augmentant progressivement.Ils ne donnent pas d’hypoglycémie et peuvent etre associés aux sulfamides et biguanides.

Les glinides stimulent comme les sulfamides, l’insulinosécrétion

Cependant ,ils ont une action inférieure. Leur différence ave Ils doivent etre pris avant les repas et à chaque repas. Ils peuvent etre associés aux autres anti-diabétiques oraux sauf les sulfamides. Les glitazones agissent en augmentant la sensibilité tissulaire à l’insuline et agissent en synergie avec les biguanides. L’indication d’un tel traitement est l’association ,en deuxième intention ,avec les biguanides chez les diabétiques ayant une insulinorésistance.