OMM01
La classification de Lekholm & Zarb
En 1985, Lekholm et Zarb ont établi une classification qualifiant le tissu osseux en fonction de sa qualité et de sa quantité. Cette classification est la plus ancienne et la plus couramment utilisée pour définir l’os. Elle répartit l’os en quatre types en tenant compte de la densité de l’os cortical, de l’os spongieux et de leur rapport.
En fonction de la qualité osseuse (Fig.1) :
– Type 1 : Un tissu homogène et compact (cortical) compose essentiellement l’os.
– Type 2 : Un noyau d’os spongieux dense est entouré d’une épaisse couche d’os cortical.
– Type 3 : Un noyau d’os spongieux dense est entouré d’une fine couche d’os cortical.
– Type 4 : Un noyau d’os spongieux de faible densité est entouré d’une très fine couche d’os cortical.
La classification de Misch
Dans cette classification, Misch (1987) établit 4 catégories en fonction de la hauteur disponible entre la crête alvéolaire et le plancher sinusien (Fig.2).
Elle est fondamentale lorsque les secteurs postérieurs du maxillaire sont implantés. Elle permet également de définir les différents choix thérapeutiques en fonction de l’os restant. Elle est comme suit :
– SA 1 : la hauteur osseuse disponible, entre le plancher sinusal et le sommet de la crête maxillaire est supérieure ou égale à 10 mm => Mise en place d’implant de manière habituelle.
– SA 2 : la hauteur osseuse disponible est entre 8 et 10mm => L’élévation de la membrane sinusienne, de 1 à 2 mm par voie, peut être indiquée avec pose simultanée d’implants.
– SA 3 : la hauteur est entre 5 à 8mm => indication d’un comblement sinusien et de pose simultanée.
– SA 4 : la hauteur est inférieure à 5mm => L’abord doit être latéral et la pose d’implant doit être différée.
La résorption osseuse post-extractionnelle
L’os alvéolaire subit une fonte osseuse à la suite de l’extraction dentaire quelle que soit l’arcade concernée. Cette résorption se traduit par une diminution du volume osseux tant au niveau vertical qu’horizontal, au dépend de la corticale vestibulaire. Elle est qualifiée de chronique, progressive, irréversible, cumulative et d’origine multifactorielle. La diminution de ce volume osseux concerne les parties vestibulaire, linguale et crestale de la crête. Elle varie d’un individu à l’autre, sur un même individu, dans le temps et selon sa position.
Tous les auteurs s’accordent pour dire que la résorption est très importante au cours de la première année qui succède à l’extraction, plus particulièrement pendant les premiers mois. (12) (13) (14)
De plus, celle résorption est la résultante des fonctions qui lui sont soumises (Loi de Wolff) en interaction avec les quatre co-facteurs suivants (15) (16) :
– Co-facteur anatomique : la qualité de l’os, l’épaisseur des corticales.
– Co-facteur métabolique : la vascularisation, la sénescence du tissu osseux.
– Co-facteur fonctionnel : l’intensité, la fréquence, la durée de l’application
des forces occlusales.
– Co-facteur prothétique : la qualité de la prothèse en termes de sustentation, de stabilité, de surcharge occlusale…
L’ostéointégration
Principes
L’ostéointégration est caractérisée par une coaptation directe structurale et fonctionnelle entre l’os vivant et la surface implantaire. Elle est le résultat d’une régénération osseuse primaire directe sur l’implant. Albrektsson et Jacobson (1987) décrivent l’ostéo-intégration comme étant un processus de cicatrisation par lequel une fixation rigide et asymptomatique d’un matériau alloplastique est établie cliniquement et maintenue dans le tissu osseux pendant la charge fonctionnelle. (19)
La définition actuelle de l’ostéo-intégration est « une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié et la surface de l’implant mis en charge » (Brånemark et al., 1985). (20) Albrektsson et al. ont défini les paramètres de succès de l’ostéointégration en 1986. Pour ces auteurs, il existe cinq paramètres pouvant influencer le pourcentage de liaison os/implant (21) :
Le matériau implantaire et sa forme
Le matériau de référence est le titane. Concernant la géométrie, la forme de vis donne un meilleur ancrage car elle augmente la surface de contact, la résistance aux forces de cisaillement, la distribution aux forces dans le tissu osseux et la stabilité primaire.
L’état de surface implantaire
L’état de surface implantaire influence grandement la réponse osseuse.
Ainsi, un implant en titane est recouvert par une couche d’oxyde qui entre la première en contact avec les tissus. Ces oxydes de surface forment des interactions avec des ions minéraux.
L’état du site receveur
Pour obtenir une ostéointégration de qualité et la maintenir dans le temps, le site receveur doit être parfaitement sain. D’autre part, certaines pathologies infectieuses ou inflammatoires, locales ou générales peuvent influencer la qualité de l’ostéointégration et son maintien à long terme.
La technique chirurgicale
Une technique chirurgicale rigoureuse et le respect du protocole d’asepsie sont des prérequis essentiels pour obtenir une réponse correcte du site receveur. Pour que la chirurgie soit la moins traumatisante possible pour le tissus osseux, le praticien doit utiliser des forets affûtés à vitesse lente avec un refroidissement approprié et réaliser un forage pas à pas accompagné d’une puissance modérée.
Le temps de cicatrisation
Brånemark et al.(1969,1977) ont introduit le principe d’une chirurgie en deux étapes pour permettre à l’implant de s’unir à l’os avant que la mise en charge véritable soit autorisée. Cependant, il est possible dans certains cas, en fonction de la structure osseuse et du type de charge qui lui est appliquée, de réaliser une chirurgie en un seul temps. C’est cela qui est étudié dans cette thèse, au niveau du secteur postérieur.
Critères d’Albrektsson
La validation de l’ostéointégration se fait généralement de manière clinique et radiologique selon les critères dictés par Albrektsson en 1986 (21) :
– Absence de mobilité de l’implant : mobilité de l’implant isolé, non relié, ne dépassant pas la marge de 50 microns (µ).
– Absence de zones radio-claires autour de l’implant, sur un cliché rétroalvéolaire de bonne qualité, exempt de distorsion, présentant une définition suffisante.
– Absence de signes cliniques subjectifs et objectifs persistants et/ou irréversibles, tels douleur (spontanée ou provoquée lors de la percussion), infection, nécrose tissulaire, paresthésie ou anesthésie de la zone implantée, communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale, effraction du canal dentaire inférieur.
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