Qualité de vie des patients victimes d’AVC suivis en consultation Neurovasculaire du CHNU de Fann

Paraclinique

L’imagerie cérébrale obtenue dans les meilleurs délais à pour but primordial la distinction entre AVC hémorragique et AVC ischémique. Elle amorce les diagnostics étiologiques et différentiels, et la cohérence anatomo-clinique du tableau.
Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste, réalisé en urgence reconnaît la lésion hémorragique sous forme d’une zone spontanément hyperdense. La lésion ischémique est souvent
sans traduction (en phase initiale) ou se manifeste par une zone hypodense (après 24 h.). Les scanners récents permettent d’identifier des signes précoces d’ischémie (atténuation de la densité des noyaux gris centraux, effacement du ruban insulaire) ou parfois la thrombose récente de l’artère sylvienne ou du tronc basilaire sous forme d’une hyperdensité du trajet artériel correspondant. Ces signes sont toutefois inconstants et d’interprétation difficile avec une reproductibilité inter-observateurs médiocre.
Le scanner cérébral, malgré ses insuffisances, est actuellement considéré comme l’examen de base à réaliser en urgence dans le cadre d’un AVC, Car le mieux validé. Son intérêt premier est le diagnostic d’hémorragie cérébrale, il permet également de reconnaître certaines lésions non vasculaires.
Cependant c’est une technique imparfaite pour évaluer précisément l’intérêt à instaurer un traitement thrombolytique.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM), a des atouts et un potentiel majeur, du diagnostic au pronostic en passant par l’étiologie, même si ses performances varient encore avec le matériel et les techniques utilisées. On distingue l’IRM morphologique, l’IRM de diffusion, l’IRM de perfusion et l’Angiographie par résonance magnétique ou ARM.
• L’IRM morphologique, particulièrement en séquence FLAIR, est très sensible pour identifier les infarctus, même de petite taille (y compris dans la fosse postérieure où le scanner est limité). L’IRM de diffusion peut révéler dès la première heure l’œdème cytotoxique qui se développe dans le foyer d’ischémie tissulaire, témoignant de la rupture de la barrière hémato-encéphalique. Elle définit précocement le siège
et l’étendue de la zone de souffrance cérébrale et permet de suivre son évolution. Cette technique est très sensible pour le diagnostic d’ischémie cérébrale aiguë révélant des zones d’ischémie invisibles au scanner ou en IRM classique. Il est admis que la lésion initiale définie par l’IRM de diffusion peut être considérée comme perdue dans 90% des cas. L’IRM de perfusion permet d’identifier précocement la topographie et l’étendue de l’hypoperfusion et permet de distinguer lésion récente et lésion ancienne. L’IRM de diffusion-perfusion est très bien corrélée avec le volume final de l’infarctus.
• La zone hypoperfusée est souvent plus large que la zone ischémie. La différence entre les deux (zone hypoperfusée sans anomalie de diffusion) définit une zone à risque d’extension de l’ischémie mais potentiellement récupérable (zone de pénombre ischémique). Cette technique apparaît d’un atout majeur quant au pronostic et aux indications de la thrombolyse.
• L’angiographie par résonance magnétique (ARM) permet l’étude de la circulation intracérébrale au niveau du polygone de Willis pour des artères d’un calibre > 1mm. Elle permet également l’étude des carotides. L’IRM a toutefois des limites : elle ne peut être pratiquée chez 10 à 20% des patients soit du fait d’une contre-indication (stimulateur cardiaque, sonde d’entraînement électro-systolique, neurostimulation, corps étranger ferromagnétique intraoculaire et certains clips vasculaires) soit en raison d’une claustrophobie ou encore faute de moyens financiers.

ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUES

ETIOLOGIES

Etiologies des AVC Ischémiques

Concernant les accidents ischémiques cérébraux, certaines données suggèrent que la prévalence de l’athérosclérose et des cardiopathies emboligènes serait identique à celle observée en Occident, ce qui néanmoins nécessite d’être confirmé [12].
Une récente étude réalisée à Londres portant sur 1200 sujets dont 600 de race noire a montré des résultats intéressants. La maladie des petites artères représente 33,2 % de l’ensemble des AVC chez les patients de race noire quiseraient plus atteints par l’athérosclérose intracérébrale. Les cardiopathies emboligènes et l’athérosclérose extra-crânienne seraient moins fréquentes.
Les hémorragies cérébrales seraient plus fréquentes chez les noirs d’origine africaine comparativement aux Caribéens, tandis que la fréquence des lacunes serait identique [13]. Les mécanismes expliquant ces différences ne sont pas clairs, mais la sévérité de l’HTA et certains facteurs environnementaux et génétiques pourraient en partie les expliquer. Les cardiopathies emboligènes seraient rares et dominées par les affections rhumatismales, les myocardiopathies dilatées et les cardiopathies congénitales.
Une récente étude conduite en Afrique du Sud [14] montre que l’athérosclérose serait moins fréquente chez le sujet de race noire, et que les infarctus dits de cause indéterminée [15] seraient plus fréquents que chez le sujet de race blanche.
Par ailleurs, une étude des données issues du registre des AVC de Durban (Durban stroke data Bank) a montré que 16 % des AVC d’origine indéterminée des sujets de moins de 50 ans du Kwazulu Natal pourraient être en rapport avec l’infection VIH [16]. Dans un autre registre prospectif sud-africain, parmi les1087 patients admis pour un AVC, 6,1 % étaient HIV positifs ; il s’agissait de patients très jeunes (33,4 ans) qui ne présentaient pas de facteurs de risque vasculaires en comparaison des patients séronégatifs. Les AVC étaient essentiellement de type ischémique (96 %) et les quelques hémorragies étaient toutes en rapport avec une HTA. Vingt-huit pour cent des infarctus étaient lies à une infection opportuniste, 20 % à une vasculopathie et 14 % d’origine cardio-embolique parmi lesquels 5 % de valvulopathies rhumatismales [17].
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la fréquence des AVC chez les sujets séropositifs : état prothrombotique, vasculopathie, abus de substances etc. Il est possible que la fréquence de l’athérosclérose soit actuellement sous-estimée.
En effet, l’athérosclérose est une maladie diffuse des artères coronaires, des artères des membres inférieurs et de celles à destiner cervico-encéphalique. Même si des études antérieures montraient une fréquence faible des coronaropathies ischémiques chez les sujets noirs [18-19], une étude réalisée auprès de 741 sujets noirs hospitalises en Afrique du Sud pour un AVC a montré que 12,7 % présentaient des signes d’ischémie myocardique sur l’ECG des 555 sujets ayant eu cet examen et chez 31,7 % de ceux qui ont bénéficié d’une scintigraphie myocardique [20].Compte-tenu de la transition épidémiologique prévue des maladies transmissibles et non en Afrique subsaharienne, comme nous l’avons déjà` indique´ et des perspectives pour les années 2025, l’athérosclérose deviendra une étiologie fréquente des AVC. Une autre cause à part entière est la drépanocytose ; les AVC en constituent une complication majeure. Les angiopathies infectieuses et inflammatoires et certaines coagulopathies seraient plus fréquentes qu’en Occident [19, 20,22].En somme, les causes des infarctus cérébraux chez le sujet noir seraient essentiellement :
• la maladie des petites artères
• l’athérosclérose intra et extra-crânienne
• les vascularites (VIH et autres maladies infectieuses)
• les cardiopathies (essentiellement rhumatismales, FA)
• la cause indéterminée

Etiologies des AVC hémorragiques

Les hémorragies cérébrales seraient plus fréquentes chez les noirs d’origine africaine comparativement aux Caribéens, tandis que la fréquence des lacunes serait identique [23]. Les mécanismes expliquant ces différences ne sont pas clairs, mais la sévérité de l’HTA et certains facteurs environnementaux et génétiques pourraient en partie les expliquer. Cinquante pour cent (50%) des AVC hémorragiques sont d’origine Hypertensive, secondaire à la rupture des micro-anévrismes de CharcotBouchard, se localisant préférentiellement dans la région capsulo-thalamique ou capsulo-lenticulaire.
Environ 10% des AVC-hémorragique (AVCH) sont dues à une malformation vasculaire (malformation arterio-veineuse, anévrysme ou un cavernome)
rencontre chez 1/3 des sujets jeunes. Les tumeurs cérébrales et le traitement anticoagulant révèlent 10% des AVC hémorragiques. L’angiopathie amyloïde, la TVC, et l’anévrysme mycotique représente 10%.

Facteurs de risque vasculaire

L’HTA est le facteur de risque majeur des AVC en Afrique. Sa part relative dans les hématomes cérébraux est plus importante et est associée à 60 % des hématomes intracérébraux. Sa fréquence chez les sujets victimes d’AVC en Afrique varie de 40à plus de 80 % [24]. Dans une étude sud-africaine, chez les 103 sujets ayant survécu à un AVC, 71 % étaient hypertendus mais seulement 8 % prenaient un traitement anti-HTA âpres un an, même si chez 82,9 % d’entre eux avait été prescrit un antihypertenseur [25]. Dans une autre étude réalisée chez 402 sujets près de 35 ans dans l’agglomération d’Agincourt en Afrique du Sud, évaluant les facteurs de risque vasculaire les auteurs rapportèrent une prévalence de l’HTA de 42 % et 32,6 % des sujets hypertendus qui n’avaient aucun traitement.
Par ailleurs, 14,9 % des sujets étaient des fumeurs actifs et 13,1 % des femmes avaient un index de pression systolique (IPS) inférieur à 0,9 témoignant d’une artériopathie des membres inférieurs [25]. La plupart des études soulignent une fréquence accrue de l’hypertension artérielle en milieu urbain par rapport au milieu rural en Afrique subsaharienne [26, 27, 28,29,].
Le rôle du stress environnemental et un phénotype sensible au sel pourraient en partie expliquer le gradient urbain-rural observe.

Qualité de vie

Les différentes approches conceptuelles de la sante

L’organisation mondiale de la santé(OMS) définissait en 1946 la sante comme « un état de bien être total, physique, mental et social et pas seulement l’absence d’infirmité » [37] Cette définition se voulait innovante dans deux sens. En premier lieu, elle rompait avec le modèle biomédical traditionnel à l’origine de la classification Internationale des Maladies(ICD) [38] et définissant la sante par opposition a la maladie ; cette dernière apparaissait alors comme le résultat de causes et de mécanismes déterminant des signes et des symptômes. En second lieu, elle mettait l’accent sur la perception subjective de l’état de santé physique, la santé mentale et une vie sociale épanouissante.
La conception de la sante s’est ainsi rapprochée d’un modèle dit biophysico-social. Celui-ci aborde une vision plus large en envisageant la maladie selon les déficiences, les incapacités et les handicaps qu’elle engendre [38].la déficience se définit comme la diminution ou la perte d’une structure d’une fonction physiologique, anatomique ou psychologique. Ce sont les lésions organiques engendrées par la maladie qui sont autant d’écarts par rapport au statut biomédical normal de l’individu.
L’incapacité résulte d’une déficience et représente la conséquence de la maladie sur les fonctions de l’organisme et sur le fonctionnement de l’individu. Enfin, le handicap apparait comme un désavantage qui limite un individu dans l’accomplissement de son rôle social. C’est la conséquence de la maladie sur la vie sociale de l’individu.
Ce modèle de sante a notamment été développe pour les maladies chroniques et a été utilisé dans la classification Internationale des déficiences, Incapacités et Handicaps (ICIDH). Désormais c’est le concept de sante « perceptuelle »qui prévaut, la sante est envisagée du point de vue du patient lui-même .Lui seul est à même d’évaluer au mieux son état de santé.
C’est à la lumière de ces modèles conceptuels de la santé et de leur évolution sur les dernières années que l’on peut appréhender le concept de qualité de vie et en proposer une définition.

Définition du concept de la qualité de vie

Selon l’Organisation mondiale de la santé [39-41] la qualité de vie est définie comme : « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les spécificités de son environnement ». Selon « The Center for Disease Control » [39,40], la qualité de vie liée à la santé est un concept multidimensionnel développé depuis les années 1980, intégrant les différents aspects évaluables de vie pouvant affecter la santé physique et mentale. Elle comprend les perceptions de la santé physique et mentale et ses corolaires, dont les risques et comorbidités, statut fonctionnel, support social et conditions socioéconomiques.

Pourquoi mesurer la qualité de vie? 

La recherche en matière de qualité de vie est toujours orientée vers une application pratique pour le bénéfice du patient.
Il s’agit de rassembler des données fiables qui permettent de juger de la pertinence d’interventions déterminées. Ces informations doivent être valides et reproductibles.
De la même manière les études de qualité de vie trouvent un intérêt majeur dans les pathologies nécessitant un arbitrage entre les inconvénients de la maladie elle-même et les inconvénients liés aux traitements.
L’intérêt que les cliniciens et chercheurs portent aux mesures de QdV liée à la santé s’explique par la nécessité de prendre en compte les perceptions et les préférences des patients en matière de décisions de santé.

Instruments de mesure de la qualité de vie 

Typologie

Les instruments de qualité de vie sont des questionnaires dont les questions peuvent être regroupées en dimensions (physique, psychologique, sociale) et peuvent être classées en fonction des éléments suivants:
• L’origine des questions: experts, groupe de patients, médecins, etc.
• Les méthodes de pondération des scores: simple addition, somme pondérée par les utilités, etc.
• Le type de mesures obtenues: les index qui permettent le calcul d’un score global et les profils donnant un score pour chaque dimension explorée.
• La population ciblée: questionnaire « générique » utilisé en population générale, et questionnaire « spécifique » ciblant par exemple une tranche d’âge ou une pathologie.