Qualité de la prescription médicamenteuse chez les femmes enceintes

La prescription des médicaments pendant la grossesse pose un problème complexe en raison du peu de données disponibles. L’évaluation des risques pour le fœtus tristement illustrés par l’exemple du thalidomide responsable des graves malformations des enfants. [1] Plusieurs études françaises montrent une large prescription des médicaments pendant la grossesse (de 11 à 14) médicaments différents en moyenne en fonction des études dont 1,2 associés à une automédication pour 1 sur 5 femmes .Parmi ces médicaments un grand nombre ne bénéficient d’aucune évaluation [1].

Grossesse

Définition

La grossesse est le processus physiologique au cours duquel la progéniture vivante d’une femme, ou d’un autre mammifère femelle, se développe dans son corps depuis la conception jusqu’à ce qu’elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite enceinte ou gravide. La grossesse commence avec la fertilisation de l’ovule par le spermatozoïde, d’où résulte la création d’un embryon. Elle se poursuit jusqu’à la naissance, ou à son interruption par un avortement artificiel ou naturel (fausse couche). Chez les humains, la grossesse dure environs 39 semaines, entre la fécondation et l’accouchement. Elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, communément appelées trimestre. Mais pour des raisons de convention on parle en semaines d’aménorrhée soit 41 semaines (correspondant à 39 semaines de gestation plus 2 semaines entre le premier jour des dernières règles et la fécondation) ou encore en mois de grossesse.

Fécondation

La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mur, puis par la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes qui donnent un œuf diploïde et déclenche le développement.

Pénétration des spermatozoïdes :
Au moment de l’orgasme, le sperme est projeté dans le cul-de-sac postérieur du vagin et du col de l’utérus. Les spermatozoïdes dont la mobilité est accrue par l’acidité du milieu vaginal fuient vers le col ou ils rencontrent un milieu alcalin.

Ils traversent le mucus cervical qui possède au moment de l’ovulation sa perméabilité maximale que caractérise la glaire cervicale filante et translucide, puis ils remontent les voies génitales pour atteindre en quelques heures (1h30- 2h) la portion externe des trompes. En traversant la partie proximale de la trompe, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant ou participation qui les rend aptes à pénétrer dans l’ovule. Les spermatozoïdes ont une durée de vie de 3-4 jours dans les voies génitales féminines.

L’ovule pondu est recueilli par la trompe utérine :
Les franges du pavillon tubaire entrent en turgescence, soit qu’elles viennent aspirer l’ovule à la surface de l’ovaire, soit que la principale d’entre elles, la frange de RICHARD, lui serve de vecteur ; leur rôle est primordial dans ce premier stade de la migration. On comprend la gravité des stérilités dues à leur destruction .

Lieu de fécondation :
On admet que la fécondation se fait en général, dans le 1/3externe de la trompe mais elle peut avoir lieu à la surface même de l’ovaire.

Le moment de la fécondation :
Chez l’espèce humaine, le moment de la fécondation est mal connu. Il suit probablement de peu de l’ovulation.

Mécanisme de la fécondation :
Ils comportent trois étapes :

-La pénétration du spermatozoïde dans l’ovule :
Les spermatozoïdes arrivent dans les trompes, entourent l’ovule. Celui-ci est doublé d’une coque de cellesgranuleuses, qui dans l’espèce humaine, doit disparaitre pour permettre la pénétration des spermatozoïdes. Cette résorption serait due à des fibrinolyses qui seraient des mucoproteines élaborées par la muqueuse tubaire. Le spermatozoïde s’accole alors à la zone pellucide. Cet accolement assuré par une liaison physico-chimique entre une fertilisine contenue dans la àzone pellucide et certains ferments de la tête du spermatozoïde. Pour traverser ensuite la membrane vitelline, le spermatozoïde, par un phénomène de lyse au cours duquel disparait l’acrosome, creuse un tunnel et pénètre dans l’espace péri vitellin, puis dans le cytoplasme. Les autres sont résorbés. Le flagelle du spermatozoïde disparait, la tête et les centrosomes se gonflent et se transforment en un corpuscule allongé. Le pronucléus male se place au centre du cytoplasme.

-Activation de l’ovocyte :
La pénétration du spermatozoïde active l’ovocyte et la maturation nucléaire repart. Il se forme un ovule et le deuxième globule polaire est expulsé. Le noyau de l’ovule grossit et devient le pronucléus femelle, qui vient s’accoler au pronucléus male.

-La fusion des gamètes :
Entre les deux pronucléus se constitue un fuseau achromatique. La chromatine de chacun des deux noyaux se condense en N chromosomes qui se réunissent pour former une même plaque équatoriale. Celle-ci est donc formée de 2N chromosomes (soit2x23 chez l’homme), nombre spécifique de l’espèce. La constitution chromosomique male XY ou femelle XX est définitive ; elle restera la même pour toutes les cellules de l’organisme. Cette formation de la première cellule diploïde en puissance de créer l’individu parfait ou zygote est de suite suivie de la première mitose. Une anomalie à ce moment dans la répartition chromosomique peut être à l’origine de malformations ovulaires, souvent suivie d’avortement. Chaque anse chromatique se scinde en deux et se distribue également aux deux extrémités du fuseau achromatique : une cloison apparait dans le cytoplasme. C’est donc une mitose équationnelle banale qui aboutit à la formation des deux blastomères de l’œuf. Ce stade est atteint 30heures après la fécondation.

Le développement de l’œuf

La première semaine du développement

-La segmentation :
Les phénomènes de segmentation suivent immédiatement ceux de la fécondation et se poursuit pendant la migration de l’œuf dans la trompe. L’œuf se divise en deux cellules égales (30heures après la fécondation), puis en quatre et huit blastomères. A partir de ce stade atteint le quatrième jour la division devient inégale. On observe de petites cellules claires, les micromères qui se multiplient plus rapidement que les macromères qu’elles enveloppent d’une couche périphérique ou trophoblaste qui formera les annexes de l’œuf. A ce stade, les cellules de l’œuf sont rassemblées en un amas sphérique, la morula. A la périphérie persiste encore la zone pellucide, légèrement amincie.

La croissance du trophoblaste est rapide ; une fente apparait entre ces cellules et celles de l’embryon, constituant la cavité du blastocyste. Cette cavité centrale se remplit de liquide. Les macros mères forment un amas de cellules, le bouton embryonnaire, et se localisent à un pole de l’œuf. A ce stade, l’œuf arrive dans l’utérus.

-La migration :
Pour arriver dans l’utérus, l’ovule fécondé chemine dans la lumière de la trompe, c’est la migration. La progression de l’œuf est assurée surtout par les mouvements péristaltiques de la trompe qui atteignent leur amplitude maximale après l’ovulation ; accessoirement par les mouvements vibratiles de l’épithélium tubaire et par le courant liquide de la sérosité péritonéale vers la cavité utérine. Les hormones ovariennes jouent un rôle dans la migration en réglant la contractilité musculaire de la trompe :
*Les œstrogènes amplifient la contractilité tubaire et provoquent son hypertonie ;
*La progestérone di munie le tonus et laisse persister quelques ondes péristaltiques qui permettent la progression lente de l’œuf vers la cavité utérine. On observe que pendant la migration, la nutrition de l’œuf est assurée par l’imbibition des sécrétions tubaires. La durée de la migration semble de trois à quatre jours. La partie externe de la trompe est parcourue plus rapidement que la partie interne. L’œuf arrive alors libre dans la cavité utérine.

– La pré implantation :
A son arrivée dans l’utérus, l’œuf reste libre dans la cavité utérine pendant au moins trois(3) jours. Cette période de pré implantation est critique pour le blastocyste qui continue à se développer, augmente considérablement de volume et doit se nourrir non pas de réserves vitellines, minimes dans l’espèce humaine, mais surtout des sécrétions de la muqueuse utérine. En absence du corps jaune, l’œuf meurt avant même de s’implanter. Le blastocyste se fixe à l’épithélium utérin au 6è-7è jour et entame dès lors sa nidation.