Protocole de prise en charge antirétrovirale du VIH et du Sida

1-Introduction
2-Objectifs
2-1-Objectif général
2-2-Objectifs spécifiques
3-Généralités
3-1-Historique
3-2-Epidémiologie
3-2-1-Situation dans le monde
3-2-2-Situation au Mali
3-3-Agent pathogène
3-3-1-Classification
3-3-2-Structure du génome
3-3-3-Variabilités génétiques
3-4-Modes de contaminations
3-5-Physiopathologie
3-6-Diagnostic biologique
3-7- Traitement20
3-8-Prise en charge selon les directives du document de politique et protocole de prise en charge antirétrovirale du VIH et du Sida version 2013
4-Méthodologique
5-Résultats
6-Commentaires et Discussion
7-Conclusion et Recommandation
8-Annexe
9- Références bibliographiques

Politique et protocole de prise en charge antirétrovirale du VIH et du Sida

1. Prise en charge thérapeutique du VIH C’est un traitement à vie, qui nécessite une excellente observance de la part des patients et un suivi régulier par le personnel soignant et par les organisations communautaires. Le traitement antirétroviral est une multithérapie associant généralement deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase (IP) et / ou un inhibiteur d’intégrase ou d’autres classes thérapeutiques Les combinaisons thérapeutiques fixes doivent être privilégiées pour favoriser l’observance et diminuer le coût de la prise en charge. Les molécules utilisées doivent figurer sur la liste des médicaments essentiels du Mali ou bénéficier d‘une autorisation spéciale de mise sur le marché et doivent être nécessairement pré-qualifiées par l’OMS et le PEPFAR. Le traitement prendra en compte la prise en charge des co-morbidités.

Protocoles thérapeutiques antirétroviraux chez l’adulte et l’adolescent

Indications du traitement

L’indication du traitement sera fonction de l’état clinique, immunologique et/ou virologique du patient.
 Si la numération des lymphocytes T CD4 est disponible
On se basera sur la clinique (et la NFS en se basant notamment sur le taux de lymphocytes totaux) Stade II ou III ou IV OMS, quelque soit le taux de lymphocytes T CD4 Stade I OMS avec un taux de lymphocytes T CD4 ≤ 500 /mm3 Pour les patients stade I OMS ayant un taux de lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3, le traitement sera instauré en fonction de :
l’évolution clinique l’existence de co-morbidité : Hépatite B, Hépatite C, néphropathie ou autre atteinte d’organe liée au VIH la charge virale quand elle est disponible (charge virale supérieure ou égale à 100000 copies/ml à deux contrôles (à trois mois d’intervalle) la motivation du patient. Pour les patients asymptomatiques avec des lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3 et une charge virale <100.000copies/ml, le traitement n’est pas recommandé et l’on procédera à une surveillance des lymphocytes T CD4 et de la charge virale tous les 6 mois

Si la numération des lymphocytes T CD4 n’est pas disponible On se basera sur la clinique et le taux des lymphocytes totaux.
Stade IV ou III ou II de l’OMS quel que soit le taux des lymphocytes totaux
Stade I OMS avec un taux des lymphocytes totaux < 2100/mm3

Schémas thérapeutiques

Est considéré comme schéma de première ligne tout schéma de première intention prescrit chez un sujet naïf de tout traitement antirétroviral. Toute substitution en cas d’intolérance par exemple est aussi considérée comme un schéma alternatif de première ligne. Est considéré comme schéma..

Schémas de première ligne pour le VIH1 Il associe deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI). Le régime préférentiel en première intention est le suivant : Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Les régimes alternatifs suivants sont possibles : Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Zidovudine (ZDV, AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

Cas particuliers

Traitement de la coïnfection VIH/Tuberculose

Le traitement antirétroviral doit être systématique chez toute personne vivant avec le VIH et présentant une tuberculose active quel que soit le taux de lymphocyte T CD4. IL existe des interactions médicamenteuses entre les INNTI ou les IP et la Rifampicine. La Névirapine (NVP) n’est pas recommandée en raison de son hépatotoxicité additive à celle des antituberculeux. L’Efavirenz (EFV) sera préféré parmi les INNTI. Les schémas de 1 ere ligne proposés sont :
1 ère option : Ténofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)
2 eme option : Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) L’initiation du traitement antirétroviral se fera selon les modalités suivantes : Tuberculose révélatrice d’une infection à VIH : Commencer d’abord par le traitement antituberculeux, puis le TARV dès que possible dans 8 jours. En cas de découverte de la tuberculose sous traitement ARV, adapter le traitement :
– Si deux INTI + EFV ne pas changer le schéma en cours
– Si deux INTI+ NVP substituer la NVP par EFV ou 3 INTI ou continuer deux INTI
+ NVP en renforçant le contrôle des transaminases : J5, J15, M1, M2 et M3. En cas de tuberculose chez un patient VIH-2, utiliser préférentiellement Ténofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + LPV/r
Une ligne temporaire composée de 3 INTI : AZT+3TC+ABC pendant les deux premiers mois pourrait être une alternative au schéma préférentiel.