Proposition de solutions pour l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins

Les barrières au déploiement de la santé mobile selon l’OMS

Identification des principales barrières à la santé mobile

La santé mobile semble donc avoir un réel impact sur les systèmes de soins mais quelles sont les barrières à sa mise en œuvre dans les pays ? Comment favoriser son intégration dans le système de soins afin de maintenir son efficacité sur le long terme ? Répondre à ces problématiques est indispensable pour allouer de façon optimale des ressources financières et humaines pouvant renforcer les systèmes de soins à travers la santé mobile. La première enquête mondiale de l’OMS (2009)6 apportait déjà des éléments de réponse pour identifier les « obstacles les plus importants à la mise en œuvre de la santé mobile et à la mise à l’échelle desprojets » : Plus de la moitié (53%) des états membres de l’OMS reconnaissaient avoir des projets prioritaires à la santé mobile, notamment les pays au revenu élevé ou moyen, qui signalaient également que le manque de connaissances était un deuxième obstacle majeur (figure 24). Un résultat qui ne nous surprend pas quand on sait que la m-santé n’était en 2009 qu’à son « stade relativement précoce d’adoption et de développement ». Le troisième obstacle identifié par l’OMS était que la santé mobile n’apparaissait pas comme une composante essentielle de la e-santé et se retrouvait systématiquement exclue des stratégies de santé connectée existante. L’efficience, c’est-à-dire, le « coût-efficacité des solutions de santé mobile » était le quatrième obstacle cité : la santé mobile ne parvenait pas à prouver son intérêtpour la collectivité afin de bénéficier d’un financement suffisant et des études évaluant son impact sur les systèmes de soins restaient encore nécessaires à l’orientation des décisions politiques en sa faveur.
Ce n’était pas les seules barrières à l’intégration de la santé mobile identifiées par cette étude.
La faiblesse ou l’inexistence d’un cadre réglementaire, les coûts de fonctionnement, la faible demande du public, la sécurité et la confidentialité des données de santé, les infrastructures, l’expertise technique représentaient déjà, en 2009, des barrières supplémentaires à l’intégration de la santé mobile.

Identification des barrières à la santé mobile selon les régions du monde

La figure 25, extraite de l’enquête menée par l’OMS en 2009, montrait les différentes barrières à l’intégration de la santé mobile par régions du monde : L’Afrique souffrait principalement de son manque d’infrastructures pour la santé mobile. Bien que la couverture du réseau cellulaire augmentait de façon exponentielle (c.f. 1.4), elle était et reste actuellement la région la moinscouverte au monde par les réseaux mobiles. Or comme on l’a démontré plus tôt, le développement de la santé mobile est intimement lié à l’extension du réseau mobile, au développement de la connectivité haut débit et à l’acquisition par la population d’un téléphoneintelligent sur lequel les applications mobiles peuvent être utilisées. Les zones rurales majoritaires en Afrique et qui « pourraient tirer le meilleur parti des solutions de santé mobile » à cause de leur très faible densité médicale, étaient les régions les plus faiblement couvertes.
Les régions des Amériques, du Pacifique occidental et de la Méditerranée orientale ont déclaré lors de cette enquête que la santé mobile n’était pas le service de santé qu’ils souhaitaient développer en priorité. Il apparaissait alors évident qu’une « meilleure compréhension des applications de la santé mobile dans le contexte de la e-santé » 6 était essentielle pour éduquer les différents acteurs de santé de ces régions et leur faire comprendre l’intérêt de la santé mobile.
Ce manque de connaissances (knowledge) concernait toutes les régions de l’OMS (« à l’exception du Pacifique occidental »), et prouvait que la santé mobile était une technologie particulièrement peu connue par les principaux acteurs de la santé, malgré les nombreux investissements nationaux et internationaux déjà réalisés dans ce domaine. Ce manque de connaissances s’expliquait alors par le « stade embryonnaire du marché de la santé mobile et l’absence de modèles de déploiements intégrés ». L’éducation de tous les acteurs de la santé doit maintenant être considérée comme une priorité si l’on souhaite faciliter l’adoption et l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins. La barrière liée à l’expertise technique était seulement signalée par la région de l’Asie du Sud-Est, ce qui indiquait que « du personnel local qualifié (semblait) être plus disponible dans les États membres d’autres régions ». Enfin « les régions d’Europe (56%) et des Amériques (50%) ont signalé l’absence de directives légales sur la protection de la vie privée et la confidentialité dans le domaine de la santé mobile comme les deux principaux obstacles à la mise en œuvre de la santé mobile ».
Plus récemment, en ce concerne la région Européenne, l’enquête menée par l’OMS en 20152 plaçait l’absence de directives légales derrière les sources de financement et la mesure de l’efficience de la santé mobile. Le renforcement de la législation européenne pour la e-santé (dont la m-santé), semble en être la principale explication (c.f. 1.5.1.). La mesure de l’efficience par des méthodes d’analyses médico-économiques de la santé mobile (analyse coût-utilité, analyse coût-efficacité, analyse coût-bénéfice) restait l’une des quatre difficultés majeures à son intégration « dans presque toutes les régions de l’OMS, en particulier les régions du Pacifique occidental, de l’Europe, de la Méditerranée orientale et des Amériques ». Cela prouve encore une fois qu’un des grands défis pour l’adoption et l’intégration de la m-santé dans les systèmes de soins sera d’être capable de mesurer sa valeur et son « potentiel de réduction des coûts », en un mot : son efficience. La mesure de l’efficience permettrait alors aux gouvernements nationaux de s’investir réellement dans des programmes de m-santé dès la preuve de leur capacité à répondre aux problèmes touchant la collectivité sur le long terme.

Identification des barrières à la santé mobile selon les revenus des pays

Les résultats de l’enquête de l’OMS6 signalaient que chaque système de soins selon ces caractéristiques, était confronté à des problématiques sanitaires et politiques différentes, ainsi qu’à des attentes et des besoins différents en matière de santé mobile par région (voir aussi la partie 2.1. Des systèmes de soins différents, des défis différents). L’enquête s’est ensuite intéressée à l’identification des barrières de la santé mobile par revenus des pays (figure 26).

Les limites à l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins

Les limites à l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins moins avancés

Une étude intitulée, Obstacles et lacunes affectant la santé mobile dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire : Livre blanc sur les politiques77 menée par le Centre pour la santé mondiale et l’institut du développement économique de la Terre de l’université de Columbia, a abouti à la création d’un livre blanc qui identifie les principales barrières à l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins moins avancés. Les résultats de cette étude sont issus d’une revue intensive de la littérature qui a duré deux mois. Sur 2 449 articles uniques évaluant des applications mobiles et des systèmes de santé mobile, 172 articles ont été analysés pour ce livre blanc. Ces articles provenaient de différentes sources : l’informatique, l’informatique de la santé et la santé publique. Ils ont été sélectionnés sur la base des critères suivants : « publication examinée par des pairs ou rapport de source secondaire, traitant particulièrement des pays à revenu faible et intermédiaire ou directement applicables aux pays à revenu faible ou intermédiaire et diversité de la mise en œuvre des applications de santé mobile et de la conception des études, pour illustrer la gamme des applications et des approches de recherche ».
Six composantes de la santé mobile ont été abordées : l’observance au traitement, la collecte de données et la surveillance des maladies, les systèmes d’information sur la santé et les outils pour assister les travailleurs de la santé, la prévention des maladies, la promotion de la santé, et la réponse médicale d’urgence.
Cette étude confirmait, à travers une revue de littérature, les nombreuses opportunités apportées par la santé mobile mais pointait également le manque d’implication des gouvernements caractérisé par une « absence de politiques, de stratégies et de directives pour mieux aligner les priorités de santé nationales et internationales sur [ces] opportunités ». Cela empêchait notamment d’exploiter de façon optimale « l’expansion des infrastructures de télécommunications et l’évolution vers le bas des coûts » associées. Quelle est donc la raison qui pourrait expliquer ce manque d’implication des états pour l’intégration des stratégies de santé mobile dans leur système de soins ? C’était encore leur « connaissance limitée » des caractéristiques et des bénéfices de cette technologie, de son efficacité et de son efficience qui était remise en cause.
Alors que « Sept milliards de personnes (95% de la population mondiale) vivent dans une zone couverte par un réseau cellulaire mobile. Les réseaux mobiles à haut débit (3G ou plus) atteignent 84% de la population mondiale mais seulement 67% de la population rurale78 ».
Ce mauvais résultat s’expliquerait notamment par la mauvaise couverture réseau des pays au revenu faible et intermédiaire (PRFI). Ces paysse caractérisent aussi par un « manque persistant de couverture universelle dans certaines zones rurales », des investissements publics pour une meilleure couverture réseau ne seraient-ils donc pas doublement efficaces, s’ils désenclavaient les régions et participaient au développement de la santé mobile afin d’atteindre les objectifs sanitaires prioritaires ? En ce qui concerne l’efficience de la santé mobile, les résultats de ce livre blanc montraient « clairement qu’il (existait) peu de preuves de la valeur sanitaire de la santé mobile (et de la e-santé d’ailleurs) ». Il était donc difficile d’affirmer leurs avantages par rapport aux ressources qu’ils consommaient « tant au niveau des systèmes macroéconomiques qu’au niveau du citoyen et du fournisseur de soins de santé ».
Les nombreuses urgences sanitaires des PRFI leur imposaient une stricte priorisation de leur investissement en santé et les solutions TIC ne pouvaient être érigées en priorité sans preuve de leur efficience. Les conclusions de l’OMS (2009) étaient équivalentes à celles de cette étude et préconisaient d’ailleurs la démonstration de la contribution sanitaire et économique de la santé mobile afin de faciliter son intégration dans les stratégies nationales de santé. Ce livret blanc a également mis en lumière les contraintes technologiques de la santé mobile : alors que de nombreuses applications continuent de se créer chaque jour en licence open source et propriétaires, il n’y a pas d’architecture commune pour la conception des applications mobiles et cela empêche leur interopérabilité. Cette absence d’interopérabilité cause une utilisation désordonnée de cette technologie et rend difficile l’utilisation et le partage des grandes quantités de données de santé entre les différents types de dispositifs numériques existants et les différents acteurs de la santé mobile. C’est pourtant l’une des grandes promesses de la santé mobile.

Les limites à l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins avancés : l’exemple européen

On choisit la région européenne, telle qu’elle est définie dans le rapport de l’OMS sur la santé mobile, publié en 2015 . Cette région est utilisée comme une référence pour comprendre les principales problématiques à l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins avancés, car elle en regroupe un grand nombre. Alors qu’en 2009, la principale barrière à l’intégration de la santé mobile dans les systèmes de soins était juridique, la principale limite en 2015 était le financement (figure 27). Cette barrière était suivie par « l’absence de preuves sur l’efficacité économique, les priorités concurrentes du système de santé, l’absence de législation ou de réglementation sur la santé mobile »
La faible demande de service de santé mobile, « l’absence de santé mobile dans les politiques et le manque de capacités humaines et / ou techniques sont également considérés comme des obstacles modérément importants ». Tandis que l’infrastructure est l’obstacle le moins important contrairement aux PRFI (figure 28).

Proposition de solutions pour favoriser l’émergence de la santé mobile

Des solutions face aux limites sociétales de la santé mobile

L’analyse comparative du rapport à la santé mobile de l’Inde et de la Grande-Bretagne à la partie 2.1.3, a mis en évidence une particularité du comportement des pays devant la santé mobile et ses technologies : Il est plus facile pour les payeurs, les patients et les professionnels de santé d’adopter des technologies disruptives lorsque peu de solutions à un coût accessible sont proposées pour faire face aux urgences sanitaires. Ces technologies se présentent donc dans les pays moins avancés comme des solutions nécessaires pour rattraper le retard de leur système de soins et réduire rapidement la morbidité. De nombreuses solutions de santé mobile mises au point dans les pays développés s’inspirent d’ailleurs de solutions déjà existantes dans les pays aux systèmes de soins moins avancés. Et alors qu’on pourrait penser que la barrière sociétale empêche l’adoption de la santé mobile dans les pays développés car elle ne serait qu’une solution de second choix, on observe son entrée progressive dans les mœurs de ces pays.
En France par exemple, une enquête récente (septembre 2017) réalisée par Odoxa auprès de « 1 020 Français, représentatifs de la population française âgée de 18 ans et plus »81, a constaté que « 8 Français sur 10 accepteraient d’être équipés d’objets connectés dans le cadre du suivi de leur maladie chronique. Ils sont tout aussi nombreux à penser que la santé connectée constitue une opportunité pour la prévention (82%) et même pour la qualité des soins (76%) ».
Ces résultats montrent une réelle avancée de la santé connectée et l’effet des nombreuses initiatives qui ont été prises pour que cette technologie rentre dans les mœurs : des groupes Facebook réunissant les professionnels de santé autour du thème de la santé connectée à l’émergence de sites internet pour comparer les logiciels de santé à l’usage des médecins. Ces résultats sont à mettre en parallèle avec ceux de l’enquête menée en janvier 2015 par la même société et qui constatait que les opposants à la santé connectée étaient presque deux fois plus nombreux qu’aujourd’hui (30% contre 18%). Ce faible engouement pour la santé connectée était également confirmé par une étude Ifop réalisée en 2014, auprès de 2018 individus : elle concluait que 41% des sondés n’étaient pas capables de définir précisément un objet connecté et/ou n’en possédaient pas (77% des sondés). L’une des principales raisons étaient leur méfiance vis-à-vis du très grand nombre d’objets connectés ou d’applications de santé mobile qui rendaient difficile leur comparaison et la mesure de leur utilité. Il y a donc eu « un éveil des consciences » sur les avantages de la santé connectée et à fortiori du potentiel de la santé mobile chez les populations qui bénéficient pourtant d’un système de soins performant.
Les solutions pour traverser la barrière sociétale ne sont pas à chercher au niveau de l’acceptation du patient qui, comme les professionnels de santé, a un avis positif envers cette technologie. Les gouvernements doivent néanmoins continuer d’améliorer la connaissance sur la santé mobile de leur population, qui est souvent critiquée (notamment dans les PFRI) afin d’entretenir leur acceptation et leur adoption.
En Espagne, AppSaludable Distinctive82 fait figure d’exemple en régulant la sécurité et la fiabilité des applications m-santé, elle oriente les professionnels de santé et leurs
recommandations sur la santé mobile. Ce genre d’initiatives gouvernementales sont indispensables pour favoriser l’implication et l’adoption de la santé mobile par les professionnels de santé et les patients, et également pour entretenir leur confiance. Elles impliquent à long terme une réflexion sur la définition des services de santé mobile qui pourraient être considérés comme des prestations de santé et bénéficier à ce titre d’un remboursement. Dans certains pays, le faible taux d’alphabétisation ou de maîtrise de la langue de l’application mobile peuvent également causer des difficultés à l’adoption de la santé mobile.
Enfin l’utilisation des applications mobiles ne doit pas être considérée intuitive pour toutes les populations, notamment les personnes âgées qui ont parfois de grandes difficultés à utiliser des applications conçues pour eux. Il conviendrait donc de toujours faciliter l’utilisation des applications mobiles et de l’adapter strictement au public qu’elle vise afin de renforcer son intégration.

Des solutions face aux limites juridiques de la santé mobile

Quel est le cadre juridique des composantes de la e-santé ? Comment sont récoltées et gérées les données de santé sensibles utilisées par les composantes de la e-santé ? Quelle est la maturité des normes juridiques et réglementaires concernant ces composantes ? Autant de questions qui doivent être résolues pour maintenir la confiance des utilisateurs et les inciter à utiliser cette technologie. La santé mobile est caractérisée (c.f. 1.5.) par un cadre réglementaire très hétérogène, seuls certains pays ont un cadre réglementaire robuste qui prévoit des mesures strictes et efficaces pour assurer la confidentialité et la sécurité des données de santé. Mais la démocratisation de la santé et son usage dans tous les types de système de soins doit reposer sur une base réglementaire commune à tous les pays s’engageant dans la modernisation de leur système de soins par la santé électronique. La réglementation ne doit pas devenir une problématique pour la croissance des services de santé mobile. Elle doit au contraire la favoriser en s’assurant qu’elle respecte le droit fondamental des personnes et l’innovation. Il est donc indispensable de mettre en place des normes réglementaires spécifiques à la santé mobile capables d’évoluer et de s’adapter aux évolutions rapides de cette technologie.
La santé mobile a besoin de la participation des gouvernements à l’origine de sa réglementation pour accompagner tous les acteurs de la santé mobile. Depuis 2012, l’UE aide « les développeurs et les fabricants de logiciels à déterminer si leurs produits relèvent ou pas de la directive sur les dispositifs médicaux ou de la directive sur les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, les services de la Commission publient des orientations qui sont constamment mises à jour ». La dimension universelle de cette technologie impose également une coopération internationale renforcée sur ce sujet : le Forum international des autorités de réglementation des dispositifs médicaux, présenté à la partie 1.5, a récemment abouti à l’approbation par ses régions participantes (États-Unis, UE, Canada, Japon, Australie, Brésil,Chine et Russie) « d’importantes définitions concernant les logiciels qui constituent des dispositifs médicaux ».
On retrouve dans la littérature des auteurs préconisant d’aller plus loin qu’une harmonisation internationale avec la création d’un cadre réglementaire générale de la santé mobile. Cependant, il convient de se rappeler que le cadre réglementaire de chaque pays doit lui être spécifique. Si l’on ne prend pas en compte les spécificités socio-économique, culturelle et sanitaire de chaque pays, le risque serait la généralisation d’un cadre réglementaire étroit ralentissant le développement de la santé mobile dans les régions qui en ont le plus besoin (c.f. 1.5).

Des solutions face aux limites technologiques de la santé mobile

Une des plus importantes limites à la viabilité à long terme de la santé mobile réside dans sa faible interopérabilité et le faible nombre de normes existantes. Il est indispensable que les gouvernements facilitent la mise en place d’une certification des applications mobiles démontrant son interopérabilité avec des dispositifs différents, afin d’encourager les fournisseurs d’appareils et d’applications mobiles à adopter des normes favorisant l’échange des données de santé dans le but d’une homogénéisation et une clarification de l’usage de cette technologie et d’un déploiement à grande échelle facilitée par la standardisation des solutions. Les pays doivent s’organiser et créer un modèle détaillant l’architecture que les applications mobiles doivent adopter pour pouvoir s’intégrer dans les stratégies de e-santé existantes avec une interopérabilité définie. Les barrières technologiques, comme réglementaires, ne pourront être dépassées qu’avec une véritable coopération internationale.