PRONOSTIC OBSTETRICAL APRES RUPTURE
PREMATUREE DES MEMBRANES

Définitions 

La rupture prématurée des membranes, se définit comme une solution de continuité franche de l’amnios et du chorion, avant toute entrée en travail, quel que soit le terme de la grossesse. Ceci inclut les fissurations ou « ruptures hautes » . Le délai de latence entre l’ouverture du sac amniotique et le début du travail n’est pas consensuel et varie selon les auteurs entre 1 et 24 heures. Sur le plan embryologique, les membranes s’individualisent nettement à la fin du 3ème mois de grossesse. Ainsi avant 15 semaines d’aménorrhée, aucun cas n’est reporté. La fréquence s’accroît nettement avec l’âge gestationnel .

Epidémiologie

 L’incidence de la rupture prématurée des membranes quel que soit le terme est de 2 à 15%. Un tiers des RPM ont lieu avant 37 SA, elles concernent 0,5 à 7,2% des accouchements. Les RPM survenant avant 28 SA ne concernent que 0,1 à 0,7% des grossesses et celles survenant avant la limite de viabilité (24 SA) représentent 0,34% des grossesses . La RPM est une des principales causes de prématurité puisque la probabilité d’accouchement dans la semaine qui suit la rupture est de 60% avant 29 SA, 80% entre 29 et 32 SA et 90% entre 33 et 36 SA. L’accouchement survient dans le mois qui suit la rupture dans près de 80% des cas de RPM du deuxième trimestre. 3. Physiopathologie et étiologies 

 Histologie des membranes 

Les membranes fœtales constituent une interface entre la mère et le fœtus. Elles sont composées d’une juxtaposition de trois couches l’amnios et le chorion d’origine fœtale et la decidua d’origine maternelle 

 Structure des membranes fœtales 

 La juxtaposition de l’amnios, du chorion et de la décidue constitue les membranes fœtales. 

L’amnios

 L’amnios est une structure avasculaire dépourvue de terminaisons nerveuses, orientée vers le fœtus et constituée par cinq couches : – une couche de cellules épithéliales (couche la plus interne), – une membrane basale amniotique composée de collagène et de glycoprotéines, – une couche compacte composée de collagène, – une couche fibroblastique mince contenant des macrophages, – une couche spongieuse au contact du chorion sous-jacent composée de collagène et de protéoglycanes, c’est une zone de glissement entre l’amnios et le chorion. Le collagène est un composant essentiel dans la structure et la cohésion membranaire et confère à l’amnios une grande solidité. 

Le chorion 

Le chorion est une structure avasculaire constituée par trois couches : – une couche réticulaire au contact de la face profonde de l’amnios, riche en collagène et en protéoglycanes, – une membrane basale, – une couche épithéliale de cellules trophoblastiques. Le tissu mésenchymateux du chorion est accolé à celui de l’amnios, l’amnios est orienté vers le fœtus et le chorion vers la décidue. c. La décidue La décidue comprend des cellules maternelles et du tissu de soutien extracellulaire. Les cellules endométriales se modifient lors de l’implantation de l’œuf : elles se chargent en lipides et glycogène, c’est la décidualisation. L’interface entre le chorion et la décidue permet la diffusion des nutriments du 6 versant maternel vers le versant fœtal et sert aussi de barrière immunologique entre les deux compartiments. 

 Physiologie du liquide amniotique (LA) et des membranes Physiologie du LA 

Le liquide amniotique est un fluide biologique essentiel au développement du fœtus durant la grossesse. Son flux de production varie durant la grossesse [5]. Jusqu’à 22-23 semaines d’aménorrhée, la production est due à une transsudation de l’épithélium fœtal non kératinisé et au passage depuis la circulation maternelle via les membranes. A partir de 23 semaines d’aménorrhée, la production dépend de la miction fœtale et la résorption, de la déglutition. Les fonctions du liquide amniotique sont multiples: – protection du fœtus contre les chocs extérieurs, – protection du fœtus contre les infections par activité antibactérienne, – développement trophique du fœtus en permettant sa mobilité et – croissance et le développement normal des poumons et du système gastrointestinal. Physiologie des membranes : La dégradation membranaire est un phénomène physiologique qui est observé tout au long de la grossesse. Elle est indispensable à la croissance et au renouvellement des membranes. Deux mécanismes principaux sont mis en jeu : – l’apoptose, ou mort cellulaire programmée et – l’action enzymatique par les matrix métalloprotéinases : il s’agit d’une famille d’enzymes à activité protéolytique dirigée contre le collagène. Tout au long de la grossesse, il existe un équilibre entre le processus de dégradation et de renouvellement membranaire qui assure la solidité membranaire et permet une adaptation à la croissance fœtale [4]. Dans certaines conditions, il peut exister un déséquilibre entraînant une fragilisation des membranes qui peut aboutir à la rupture des membranes .