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L’infection materno-fœtale (IMF) est une forme d’infection néonatale contractée au moment de la grossesse et de l’accouchement. Elle constitue un problème majeur de santé publique, surtout dans les pays en développement. L’IMF est grave car le décès peut survenir rapidement. Elle est la principale cause de décès néonatal en Afrique, estimée à 39%. [1, 2] A Madagascar, l’infection néonatale constitue la 3ème cause de décès néonatal (23% des cas), après la prématurité et l’asphyxie .
C’est la raison pour laquelle, l’infection bactérienne néonatale par contamination maternofoetale a fait l’objet de nombreuses recommandations au cours de la dernière décennie du fait de sa fréquence et de sa gravité. [3] En 1998, l’infection materno-fœtale tenait la 2ème cause de morbidité et la 1ère cause de mortalité périnatale au CHU de Befelatanana .
INFECTION MATERNO-FOETALE (IMF)
Définition
L’infection materno-fœtale est une infection du nouveau-né résultant d’une transmission verticale materno -fœtale qui se produit en période périnatale (un peu avant ou au moment de la naissance) et qui s’exprime dès les premières minutes, dans les premiers jours, ou parfois même dans les premières semaines de la vie postnatale. [3] L’IMF peut être bactérienne, virale, parasitaire ou mycosique. [8] Classiquement, l’infection materno-fœtale comprend:
● l’infection précoce (survenant dans la 1ère semaine de vie)
● l’infection tardive survenant au cours du 1èr mois de vie. [9]
● l’infection est certaine (lorsqu’un prélèvement central, hémoculture ou ponction lombaire, est positif. Les infections certaines concernent 1 à 4 pour mille des naissances vivantes.
● l’infection est dite probable (lorsqu’il existe un faisceau d’arguments clinicobiologiques en faveur de l’infection contexte infectieux à la naissance, mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, élévation isolée de la CRP, signes cliniques chez l’enfant, prélèvements périphériques positifs) mais sans prélèvement central positif. Ceci concerne 3 à 8 % des naissances vivantes. L’incidence est multipliée par 20 chez le prématuré.
EPIDEMIOLOGIE
Les IMF sont relativement rares en France (taux d’incidence à 0,5%), mais ont un potentiel de gravité élevé, entrainant une mortalité néonatale précoce (de l’ordre de 10%) dans la dernière décennie du XXème siècle. Cependant, Il y a une relation de cause à effet entre IMF et accouchement prématuré si bien que, dans la population des enfants nés prématurément, le taux d’incidence des IMF est plus élevé. [10] Ainsi, l’IMF complique 1% des accouchements à terme alors que 2,2 à 6% chez les nouveau-nés moins de 1000g. [6] Selon les recommandations de l’A.N.A.E.S (Agence National d’Accréditions et d’Evaluation en Santé) pour le diagnostic et traitement curatif de l’infection bactérienne probable, le germe le plus fréquent est Streptococcus agalactiae ou streptocoque du groupe B, suivi d’Escherichia coli. Les autres streptocoques, les autres bactéries à gram négatif, les anaérobies et autres germes sont plus rares. Listeria monocytogenes se raréfie avec 66 cas déclarés en 1999 en France. L’incidence du sepsis (signes cliniques et la présence de germes dans le sang et/ou le LCR) est de 1 à 4 pour 1 000 naissances vivantes. L’incidence des sepsis et des infections probables (anomalie clinique et/ou biologique et isolement d’un germe dans un prélèvement périphérique) est de 3 à 8 pour 1 000 naissances.
Pour 774 800 naissances en France métropolitaine en 2001, il y avait entre 774 et 3 100 sepsis et entre 2 300 et 6 200 infections probables. Environ 10 % des enfants peuvent décéder et les taux des séquelles, surtout après méningites, ont été évalués de 10 à 30 %, soit, sur la base d’une incidence de 3 ‰, 2 320 infectés, 230 décédés et 230 à 690 séquelles par an.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les infections bactériennes du nouveau-né résultent d’une anomalie de la colonisation bactérienne néonatale et d’une immaturité de l’immunité.
De la contamination à l’infection
Physiologiquement, le nouveau-né se colonise au niveau de la peau, voies aériennes et tube digestif pendant les 5 premiers jours de vie. Cette colonisation peut être perturbée par la transmission d’un germe pathogène de la mère ou de l’environnement. Il a été plus rarement observé des translocations digestives de bactéries dont la pullulation digestive a été favorisée par l’antibiothérapie. [9] L’immunité du nouveau-né est caractérisée par un déficit en cellules phagocytaires, en lymphocytes T, en complément, en immunoglobulines M (IgM) et A (IgA) (absence de passage transplacentaire) ou IgM (absence de passage transplacentaire avant 32 semaines).
Modalité de contamination
L’infection est transmise de la mère à l’enfant c’est-à-dire que le point de départ de l’infection de l’enfant est la mère qui peut être :
✔ soit infecté: infection urinaire, génitale à type de cervicite, endométrite, Septicémie ou fièvre élevée à 39°C avec bactériémie),
✔ soit colonisée, c’est à dire porteuse asymptomatique de germes qui peuvent être pathogènes pour le fœtus.
Temps de contamination
Le nouveau-né peut s’infecter à 3 moments soit :
o pendant la grossesse (infection prénatale),
o au moment de la naissance (infection périnatale)
o et après l’accouchement (infection postnatale).
Voie de contamination
Les infections prénatales sont transmises soit par voie hématogène transplacentaire soit par voie transmembranaire ascendante, à membranes intactes ou rompues. Les infections périnatales sont acquises lors du passage dans la filière génitale et les infections postnatales sont de transmission manu portée ou secondaires à la contamination de matériel prothétique.
Voie hématogène placentaire
Elle est à l’origine d’une contamination massive au cours d’une septicémie ou bactériémie maternelle, ou à partir d’un foyer d’endométrite qui joue le rôle de foyer intermédiaire et inocule le placenta. L’envahissement infectieux se fait par la veine ombilicale. C’est rarement le mode de contamination du fœtus.
Voie ascendante
Elle est beaucoup plus fréquente. Elle est due à l’ensemencement du liquide amniotique par des germes provenant du tractus génital, et peut survenir que les membranes soient rompues ou non. Lorsque les membranes sont intactes, leur altération par l’infection entraîne leur rupture secondaire. Une endométrite peut être responsable d’une infection du liquide amniotique par contiguïté. Quand le fœtus est atteint par voie amniotique, les bactéries peuvent être inhalées et/ou dégluties. La colonisation des voies respiratoires et/ou digestives peut être à l’origine d’une infection centrale (sepsis) ou locale.
Contamination au passage dans la filière génitale
Une colonisation par inhalation ou ingestion des sécrétions vaginales peut être à l’origine d’une infection centrale. Une fois cette colonisation faite, ce sont les capacités de défense du fœtus et/ou du nouveau-né, la charge et la virulence bactérienne, qui vont déterminer le développement ou non d’une infection.
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