OMM01
RAPPEL DE L’ANATOMIE ET DE LA PHYSIOLOGIE RENALE
Les reins sont situés dans la région lombaire, dans l’éspace rétropéritoineal.Chaque rein est relié aux gros vaisseaux ( l’aorte et la veine cave inférieure ) par une artère et une veine, qui forment les pédicules rénaux.
Le rein est un organe qui comprend deux zones bien distinctes : − Une partie périphérique : la corticale constituée par les glomérules ; − Une partie centrale : la médullaire qui comprend les tubules.
L’ensemble : glomérules et tubules s’appelle NEPHRON (figure 1). Le nephron est l’unité fonctionnelle du rein, formée successivement du glomérule, d’un tube contourné proximal, d’une anse de Henlé, d’un tube contourné distal qui va se jeter dans le tube collecteur.
Chaque rein comporte environ un million de néphrons séparés les uns des autres par le tissu interstitiel.
Le rein assure deux fonctions principales : une fonction exocrine et une fonction endocrine. La fonction exocrine permet de maintenir l’homeostasie et également d’éliminer les déchets metaboliques non volatiles et les produits chimiques exogènes ainsi que les métabolites de l’organisme.
La fonction endocrine consiste à la sécretion de différentes hormones telles que l’erythropoïetine, la renine, la kinine, les prostaglandines, l’insulin-like growth factor 1, l’Epidermal growth factor et l’1 alpha -25 dihydroxycholécalciférol.
RAPPEL SUR LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE
DEFINITION
La néphropathie diabétique (ND) est une complication dégénérative du diabete. Elle est définie, soit par la présence d’une protéinurie permanente (appelée « macroalbuminurie ») caractérisée par une excrétion urinaire d’albumine supérieure à 300 mg par 24 heures, soit par l’association d’une protéinurie permanente et d’une altération de la fonction rénale marquée par une réduction du débit de filtration glomérulaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
La pathogénèse et le développement de la néphropathie diabétique sont le résultat d’interactions entre des facteurs métaboliques et hémodynamiques (Figure 2).
L’hyperglycémie mène à la formation des produits de glycations avancées (AGEs) qui vont se fixer sur le collagène de la membrane basale glomérulaire, sur les cellules mésangiales, sur les cellules endothéliales et les podocytes. Les conséquences de la génération des AGEs sont une production de diverses cytokines, facteurs inflammatoires et facteurs de croissance cellulaire, telle que le VEGF (Vascular endothelial growth factor), le TGF-b (Transforming growth factor beta) avec comme résultantes une expansion de la matrice mésangiale, une glomérulosclérose et une élévation de l’excrétion urinaire d’albumine.
Au niveau vasculaire, on observe dans la ND une hyperfiltration avec dysfonction endothéliale, notamment en lien avec la production d’oxyde nitrique (NO) par son enzyme constitutive, l’endothelial nitric oxide synthase (eNOS). Une des hypothèsesserait que l’accumulation d’AGEs dysrégule l’enzyme eNOS et altère la production et la disponibilité de NO. Ce phénomène provoque une dysfonction endothéliale au niveau glomérulaire et donc un défaut d’autorégulation participant au développement de la néphropathie diabétique. On observe également une activation du système rénine- angiotensine aldostérone (RAA) qui va mener à une augmentation de la pression intraglomérulaire et participer ainsi à la progression de la néphropathie diabétique. La génération de radicaux libres par les voies du stress oxydatif est augmentée par l’hyperglycémie et va provoquer un excès de production de cytokines et de facteurs de croissance entretenant le phénomène inflammatoire de la néphropathie diabétique, et mener vers une expansion de la matrice mésangiale et un état profibrotique.
RAPPEL SUR LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE
DEFINITION
La néphropathie diabétique (ND) est une complication dégénérative du diabete. Elle est définie, soit par la présence d’une protéinurie permanente (appelée « macroalbuminurie ») caractérisée par une excrétion urinaire d’albumine supérieure à 300 mg par 24 heures, soit par l’association d’une protéinurie permanente et d’une altération de la fonction rénale marquée par une réduction du débit de filtration glomérulaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
La pathogénèse et le développement de la néphropathie diabétique sont le résultat d’interactions entre des facteurs métaboliques et hémodynamiques (Figure 2).
L’hyperglycémie mène à la formation des produits de glycations avancées (AGEs) qui vont se fixer sur le collagène de la membrane basale glomérulaire, sur les cellules mésangiales, sur les cellules endothéliales et les podocytes. Les conséquences de la génération des AGEs sont une production de diverses cytokines, facteurs inflammatoires et facteurs de croissance cellulaire, telle que le VEGF (Vascular endothelial growth factor), le TGF-b (Transforming growth factor beta) avec comme résultantes une expansion de la matrice mésangiale, une glomérulosclérose et une élévation de l’excrétion urinaire d’albumine. Au niveau vasculaire, on observe dans la ND une hyperfiltration avec dysfonction endothéliale, notamment en lien avec la production d’oxyde nitrique (NO) par son enzyme constitutive, l’endothelial nitric oxide synthase (eNOS). Une des hypothèses serait que l’accumulation d’AGEs dysrégule l’enzyme eNOS et altère la production et la disponibilité de NO. Ce phénomène provoque une dysfonction endothéliale au niveau glomérulaire et donc un défaut d’autorégulation participant au développement de la néphropathie diabétique. On observe également une activation du système rénine- angiotensine aldostérone (RAA) qui va mener à une augmentation de la pression intraglomérulaire et participer ainsi à la progression de la néphropathie diabétique. La génération de radicaux libres par les voies du stress oxydatif est augmentée par l’hyperglycémie et va provoquer un excès de production de cytokines et de facteurs de croissance entretenant le phénomène inflammatoire de la néphropathie diabétique, et mener vers une expansion de la matrice mésangiale et un état profibrotique.
DIAGNOSTIC D’UNE NEPHROPATHIE DIABETIQUE
Critères biologiques
Chez un patient diabétique avéré, le dépistage de la protéinurie se fait au moyen d’une bandelette urinaire puis d’un dosage pondéral en laboratoire(proteinurie de 24h). Sans la positivité de la proteinurie à la bandelette, un dosage de microalbuminurie sera réalisé. Il faut faire le dosage de la créatinine sanguine et l’estimation du débit de filtration glomérulaire ou une mesure de la clairance de la créatinine. Le dosage des électrolytes sanguins (Na+ , K+ , Cl− , HCO3− , Ca2+ ,PO43− , Mg2+ ) et urinaires est également recommandé pour évaluer les conséquences de l’atteinte rénale et pour juger de l’effet du régime et des traitements prescrits. Le dosage pondéral des protéines sanguines (protéines totales et albumine) est également recommandé en présence d’une protéinurie.
Imagerie rénale
L’échographie rénale fait partie des explorations morphologiques de base chez tout patient diabétique présentant une néphropathie diabétique. Elle permet d’évaluer la taille des reins, la différenciation parenchymateuse (index corticomédullaire) et d’éliminer tout facteur obstructif (lithiase, dilatation pyélique, etc.). Initialement les reins diabétiques sont augmentés de taille et apparaissent bien différenciés. En présence d’une insuffisance rénale chronique sévère, leur taille peut être réduite. L’échographie doit être complétée par une exploration Doppler de la vascularisation rénale.
Diagnostic histologique
En présence d’un diabète sucré très ancien avec rétinopathie diabétique, il est alors facile de rattacher la protéinurie à la néphropathie diabétique. Un diabète sucré de type 2 relativement récent, peu dégénératif, sans atteinte rétinienne ni neuropathie, avec protéinurie, il est necessaire d’envisager une biopsie rénale pour ne pas méconnaître une glomérulonéphrite non diabétique. La présence d’une rétinopathie typique (microanévrysmale, hémorragique, exsudative ou proliférative) est un argument majeur en faveur d’une néphropathie diabétique. Mais 30 à 40% des patients diabétiques type 2 peuvent développer une néphropathie diabétique sans atteinte rétinienne. La présence d’une protéinurie massive voire un syndrome néphrotique chez un patient diabétique type 1 ou 2 évoluant depuis plus de 15 à 20 ans ne pose pas de problème de diagnostic différentiel et ne justifie pas toujours de ponction biopsie rénale. La présence d’une hématurie, l’aggravation brutale et inhabituelle de la protéinurie ou par la détérioration anormalement rapide de la fonction rénale conduit à la réalisation d’une ponction biopsie rénale pour détecter d’autres néphropathies.
PRINCIPE DU TRAITEMENT
La prise en charge d’une néphropathie diabétique est destinée à prévenir l’apparition et ralentir la progression. Différents moyens sont utilisables et répondent à la physiopathologie de la néphropathie diabétique. Ils s’intègrent dans le cadre d’une prise en charge globale du patient diabétique, visant à avoir l’équilibre glycémique, à optimiser le contrôle de la pression artérielle, à minimiser la protéinurie et à corriger les facteurs associés. Ces objectifs essentiels sont résumés dans le tableau I.
MESURES GENERALES
Le contrôle glycémique vise à prévenir ou à ralentir la progression de la néphropathie diabétique [22]. Cela repose sur une amélioration de l’hygiène alimentaire visant à équilibrer les prises alimentaires, à réduire les apports en hydrates de carbone, à développer l’activité physique régulière et à utiliser les antidiabétiques oraux ou l’insuline selon les cas. Les différents ADO (sulfamides, glitazones, inhibiteurs des alphaglucosidases, incrétines, glinides) s’accumulent lors de l’insuffisance rénale et exposent les patients à des hypoglycémies sévères, les biguanides apportent un risque d’acidose lactique. En présence d’une insuffisance rénale sévère (stade 4-5) le recours à l’insulinothérapie devient alors nécessaire.
L’éducation thérapeutique et les autocontrôles glycémiques permettent d’adapter au mieux le traitement, de réduire les accidents et d’améliorer considérablement l’équilibre glycémique .
De façon générale, l’objectif est de normaliser la glycémie. La normalisation de la glycémie s’accompagnait d’une réduction significative de la protéinurie et de ralentir la baisse de la filtration glomérulaire [23].
Le consensus international de bonnes pratiques recommande de maintenir le taux d’HbA1c ≤ 7,0 % [23].
La réduction des apports sodés est également essentielle au contrôle de la pression artérielle et à la réduction de la protéinurie. Le JNC 7 (Joint National Committee) a préconisé un régime hyposodé de 5 à 6 g de NaCl [24]. Les apports de protéines doivent être modérément diminués afin de réduire la détérioration de la fonction rénale tout en préservant l’équilibre nutritionnel. Des apports de protéines de 0,8 à 1,0 g/kg/j sont ainsi recommandés chez le diabétique porteur d’une néphropathie avérée avec insuffisance rénale.
L’arrêt de l’intoxication tabagique est également une priorité absolue chez le diabétique.
MOYENS MEDICAMENTEUX
Le contrôle de la pression artérielle est le deuxième pilier du traitement de la néphropathie diabétique. Son rôle est déterminant dans le ralentissement de la progression de la néphropathie diabétique. Les recommandations formulées par le JNC 7 et les autorités sanitaires françaises (Anaes/HAS) suggèrent que le niveau de pression artérielle d’un patient diabétique doit être inférieur à 130/80 mmHg [25]. Chez les diabétiques macroprotéinuriques, il est recommandé d’abaisser encore la cible tensionnelle à 130/75 mmHg ou moins si la tolérance est bonne [23].
AGENTS BLOQUANT LE SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE
L’utilisation des agents bloquant le SRA est largement bénéfique dans le ralentissement de la progression de la néphropathie diabétique. Leur action est en effet double : d’une part, ils abaissent la pression artérielle systémique ; d’autre part, ils réduisent la protéinurie [26].
DIURETIQUE
Les diurétiques ont une place essentielle dans le traitement du patient diabétique hypertendu ou protéinurique [27]. Ils sont indispensables dans la majorité des cas pour corriger la surcharge sodée.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Dans le diabète de type 1, l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine est l’antihypertenseur préconisé en première intention du fait de leurs propriétés néphroprotectrices. Les diurétiques, les bétabloquants, les inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) autres que la dihydropyridine peuvent constituer une alternative si besoin [24]. Dans le type 2, c’est surtout l’effet antihypertenseur des IEC qui prédomine. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ont une efficacité identique. L’utilisation des bétabloquants est limitée chez le diabétique en raison du risque de masquer les symptômes adrénergiques d’hypoglycémie et de la diminution du débit sanguin périphérique chez l’artéritique. Cependant, du fait de leur intérêt pour la prévention primaire des complications cardio-vasculaires et également prévention secondaire du post-infarctus, les bêtabloquants cardiosélectifs seront utilisés en cas d’insuffisance coronaire ou d’antécédent d’infarctus du myocarde. L’incidence élevée des complications extra rénales justifie l’indication des hypolipémiants et la normoglycémie.
Pour le diabète du type 2, on doit y ajouter le dépistage et le traitement de tous les facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, obésité, dyslipidémie, sédentarité).
L’épuration extra-rénale est plus précoce (aux alentours de 15 ml/min de DFG) chez les diabétiques, car l’hyperkaliémie est fréquente et peut s’aggraver rapidement à cause d’une prédisposition d’hypoaldostéronisme et hyporéninémie de ces patients. En outre, il a été prouvé que le retard de la prise en charge en suppléance (un débit de filtration glomérulaire inférieur ou égal à 10 ml/min) est associé à un plus haut risque cardio- vasculaire [22]. Malgré l’épuration extra-rénale ou la transplantation, le pronostic reste réservé puisque d’autres complications cardiovasculaires sont à craindre : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs nécessitant une amputation. C’est la raison pour laquelle l’ensemble de ces facteurs de risque doit être corrigé en phase prédialytique.
DIURETIQUE
Les diurétiques ont une place essentielle dans le traitement du patient diabétique hypertendu ou protéinurique [27]. Ils sont indispensables dans la majorité des cas pour corriger la surcharge sodée.
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
Dans le diabète de type 1, l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine est l’antihypertenseur préconisé en première intention du fait de leurs propriétés néphroprotectrices. Les diurétiques, les bétabloquants, les inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) autres que la dihydropyridine peuvent constituer une alternative si besoin [24]. Dans le type 2, c’est surtout l’effet antihypertenseur des IEC qui prédomine. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ont une efficacité identique. L’utilisation des bétabloquants est limitée chez le diabétique en raison du risque de masquer lessymptômes adrénergiques d’hypoglycémie et de la diminution du débit sanguin périphérique chez l’artéritique. Cependant, du fait de leur intérêt pour la prévention primaire des complications cardio-vasculaires et également prévention secondaire du post-infarctus, les bêtabloquants cardiosélectifs seront utilisés en cas d’insuffisance coronaire ou d’antécédent d’infarctus du myocarde. L’incidence élevée des complications extra rénales justifie l’indication des hypolipémiants et la normoglycémie.
Pour le diabète du type 2, on doit y ajouter le dépistage et le traitement de tous les facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, obésité, dyslipidémie, sédentarité).
L’épuration extra-rénale est plus précoce (aux alentours de 15 ml/min de DFG) chez les diabétiques, car l’hyperkaliémie est fréquente et peut s’aggraver rapidement à cause d’une prédisposition d’hypoaldostéronisme et hyporéninémie de ces patients. En outre, il a été prouvé que le retard de la prise en charge en suppléance (un débit de filtration glomérulaire inférieur ou égal à 10 ml/min) est associé à un plus haut risque cardio- vasculaire [22]. Malgré l’épuration extra-rénale ou la transplantation, le pronostic reste réservé puisque d’autres complications cardiovasculaires sont à craindre : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs nécessitant une amputation. C’est la raison pour laquelle l’ensemble de ces facteurs de risque doit être corrigé en phase prédialytique.
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