Profil adénosinergique de patients admis pour poussées et urgences hypertensives

DISCUSSION

Nous montrons pour la première fois qu’il existe une augmentation de l’expression des récepteurs A2A et des récepteurs A1 de l’adénosine à la surface des PBMC des patients admis aux urgences pour crise aigüe hypertensive. Il existe également une augmentation significative de l’adénosine plasmatique en cas d’urgence hypertensive par rapport aux poussées hypertensives non compliquées et aux patients avec une HTA équilibrée. L’élévation de l’adénosine plasmatique dans ce contexte pourrait être un marqueur prédictif de mauvais pronostic d’une urgence hypertensive. L’adénosine est un puissant agent hypotensif qui agit sur le tonus vasculaire et sur le nœud sino-atrial via 4 ses sous-types de récepteurs à protéine G. L’adénosine a une demi-vie très courte alors que l’expression de ses récepteurs à sa surface est plus stable dans le temps, de plusieurs heures. Il est établi que le système adénosinergique, notamment l’expression des récepteurs A1 et A2A, exerce un fort contrôle sur la pression artérielle(26). 32 Thèse de DES de médecine générale Alors que la stimulation des récepteurs cardiaques A1 joue un rôle dans la protection myocardique, provoquant bradycardie et vasoconstriction artérielle, la stimulation des récepteurs A2A entraîne une bradycardie, une vasodilatation, et une hypotension sévère (Figure 1). Nous avons observé une surexpression périphérique des récepteurs A2A chez les patients présentant une poussée hypertensive (groupes 1 et 2) par rapport à l’expression observée chez les patients avec une HTA équilibrée (groupe 3). De plus, cette surexpression est significativement plus élevée dans les urgences hypertensives par rapport aux patients présentant une poussée non compliquée ou une HTA équilibrée. Cette activation de la vasodilatation est à l’origine des baisses tensionnelles lors de la syncope vaso-vagale (28,29) ou d’état de choc. A la différence de ces deux affections où la surexpression est une des causes des anomalies tensionnelles, la surexpression observée dans notre travail pourrait être un mécanisme compensateur adaptatif pour essayer de réduire le niveau de pression artérielle. En effet, il a été décrit dans la littérature que l’activation des récepteurs A2A conduit à un relâchement des fibres musculaires et donc à une vasodilatation périphérique et coronaire (16,30). Kong et coll. ont montré en 2016 que l’activation des récepteurs A2A réduisait les dommages artériels causés par l’HTA (31) et une autre étude de recherche fondamentale a montré qu’un traitement par agonistes des récepteurs A2A empêchait le remodelage et le dysfonctionnement cardiaque chez des rats hypertendus après un infarctus du myocarde (32). Varani et coll. ont montré une affinité plus faible et une fonction altérée des récepteurs A2A chez 21 patients ayant une hypertension essentielle non traitée (18). Cette anomalie de fonction était améliorée après traitement par alpha-bloquant (doxazocine) et restait altérée sous traitement béta-bloquant (propanolol). Nous avons également observé une surexpression significative des récepteurs A1 de l’adénosine en cas d’urgence hypertensive en comparaison aux poussées non compliquées et aux patients avec HTA équilibrée. Une surexpression a déjà été décrite dans le cerveau de rats spontanément hypertendus qui présentaient au niveau des noyaux du tractus solitaire (bulbe cérébral) une dérégulation du système des récepteurs A1 (33). Au niveau vasculaire la stimulation des récepteurs A1 provoque une vasoconstriction (17) et l’équipe de Lee a montré le rôle déterminant des récepteurs A1 dans l’augmentation de la pression artérielle (34). Ce travail a montré 33 Thèse de DES de médecine générale que l’injection de faible dose d’angiotensine II au sein des artérioles rénales afférentes potentialise l’activation des récepteurs A1 et serait source d’une augmentation importante de la réabsorption sodique et de la majoration des résistances vasculaires rénales, sources d’hypertension. Par son action vasoconstrictrice sur les artères rénales afférentes, la surexpression des récepteurs A1 pourrait participer à l’hypertension en activant le système rénine angiotensine aldostérone. Nous émettons l’hypothèse que la surexpression des récepteurs A1 est une des causes, peut-être génétique, des HTA. L’augmentation de l’expression des récepteurs A2A, observée chez tous nos patients, pourrait ainsi constituer une réponse de l’organisme à l’élévation de l’expression des récepteurs A1 dans le but d’atténuer le niveau de pression artérielle. Enfin, en ce qui concerne les taux d’adénosine plasmatique son action étant globalement vasodilatatrice et hypotensive, les taux élevés retrouvés au moment de l’urgence hypertensive font supposer que l’organisme essaye de s’adapter à une élévation aigue du niveau de pression artérielle. Cette élévation semble être corréler à un moins bon pronostic en cas d’urgences hypertensives comme l’atteste la moyenne d’adénosine plus élevé chez les patients ayant présenté un événement cardio-vasculaire à trois mois (1,06 +/- 0,28) en regard de ceux n’ayant présenté aucune complication de ce type (0,76 +/- 0,0). Dans la littérature, il a été montré que des variations des différents composants du système adénosinergique, et en particulier l’expression des récepteurs A1 et A2A, pouvaient être liées à des pathologies cardiovasculaires. Ainsi, l’activité des récepteurs A2A et leur niveau d’expression sont corrélés à ceux des tissus aortiques et des artères coronaires (19). Il a été montré notamment une sous-expression des récepteurs A2A chez des personnes atteintes de maladies coronariennes conduisant à une adaptation altérée de la coronaro-vasodilatation qui accompagne l’effort (19,27). A l’inverse, une surexpression des récepteurs A2A est présente chez des sujets présentant des syncopes vasovagales, la vasodilatation étant lié à la surexpression et participant de fait à la symptomatologie (28,35). Une surexpression des récepteurs A2A accompagne également la vasoplégie du choc septique(36), du syndrome de réponse inflammatoire systémique, SRIS (37) ainsi que de la vasoplégie per-opératoire (38). Enfin, une étude a montré que le contact du sang avec des surfaces non physiologiques, comme durant l’hémodialyse, augmente les taux d’adénosine ce qui 34 Thèse de DES de médecine générale pourrait participer aux épisodes d’hypotension durant les séances de dialyse (39). Ces études démontrent donc le rôle clé du système adénosinergique dans le système cardiovasculaire et dans les pathologies qui lui sont associées. Sur le plan clinique les patients ayant présenté une poussée hypertensive sans complication d’organe (groupe 2) bénéficient du nombre de traitement antihypertenseur le plus élevé (score de traitement 3,20) mais néanmoins leur contrôle tensionnel à distance de la poussée est le moins satisfaisant (moyenne 156/84 mmHg). La gravité de ces patients est confirmée par un taux de ré-hospitalisation de 40% à trois mois de suivi. En revanche, les patients ayant présenté une urgence hypertensive avec mise en jeu du pronostic immédiat ont une pression artérielle mieux équilibrée à trois mois (moyenne 131/74mmHg). Ils bénéficient de modifications thérapeutiques plus fréquentes pour obtenir cet équilibre tensionnel. Il s’agit de patients plus âgés, ayant une HTA plus ancienne, souvent tabagiques et dyslipidémiques. Leur profil thérapeutique est le plus atypique avec le taux d’utilisation de bétabloquants le plus élevé, quand celui d’inhibiteur du SRAA et d’inhibiteur calcique est le plus bas. Leur pronostic reste sombre : une nouvelle fois ceci est confirmé malgré le petit effectif, par le nombre élevé de complications cardiovasculaires, de ré-hospitalisation précoce et de décès et ceux malgré l’équilibre tensionnel à trois mois.