Procidence du cordon ombilical : facteur de risque pronostic foetal

DIAGNOSTIC :

Il est clinique et posé dans deux éventualités :

_ La procidence se constitue le plus souvent lors de la rupture artificielle des membranes. Il s’agit d’une patiente dont la poche des eaux est bombante, la dilatation est avancée et la présentation haute, mobile, souvent mal définissable. C’est au cours de la rupture que l’on a la surprise désagréable de sentir tomber sur le doigt une anse du cordon.

_ Plus rarement, il s’agit d’une patiente qui est admise pour rupture spontanée des membranes. Les bruits du coeur foetal sont souvent ralentis, au maximum ils sont absents. Dans quelques circonstances plusfavorables, on ne note pas d’anomalie. Quoi qu’il en soit, c’est le toucher vaginal qui permet de rapporter cette souffrance à la procidence ; le cordon se présente alors comme une tige pulsatile reconnaissable par ses battements synchrones au pouls foetal.

1. Facteurs foeto-ovulaires : La probabilité de survenue de la procidence du cordon par rapport à la présentation du sommet et du siège est multipliée par plus de 10 et par environ 40 pour la présentation de l’épaule [8]. En effet Guikovaty J P [10] a rapporté dans sa série :

– 8% de présentation transversale – 2,5% de présentation du siège – 0,2% de présentation de sommet.

Nous avons noté 58,9% de présentation céphalique, 38,2% de siège et 2,9% de présentation de l’épaule. Le taux élevé des présentations céphaliques dans notre série s’explique par le fait qu’il regroupe les présentations céphaliques défléchies et les présentations du sommet. Dufour P [8] a trouvé une association présentation de siège procidence du cordon dans 26%, Kooning PP [15] 36% et Berthé B 23,5%. Dans 3/4 des cas soit 80% le siège était complet. Les présentations céphaliques défléchies ont constitué 21,3% dans la série de Traoré Y [28]. Elles entraînent une mauvaise accommodation laissant un espace entre la présentation et la paroi utérine et favorisant ainsi la procidence du cordon. La grossesse gémellaire a représenté 13,7% dans notre étude. Nous n’avons pas enregistré les autres types de grossesse multiple. Miguet [19] a trouvé 10,8% et Guikovaty PP [11] entre 2 et 7,6%. Dans notre étude la procidence du cordon a surtout concerné le 2e jumeau. L’explication est qu’après la naissance du premier enfant le deuxième jumeau se trouve dans la cavité utérine assez spacieuse.

L’accommodation est défectueuse favorisant ainsi les présentations irrégulières et la procidence du cordon. Dufour P [8] a noté les procidences du cordon sur le deuxième jumeau dans 8 cas sur 10. La prématurité, autre facteur classique a été retrouvée dans 20,6% des cas. Elle était de 84,6% dans la série de Traoré Y [28] et 17,65% dans la série de Berthé B [29]. Le petit poids foetal, la gémellité, les présentations irrégulières s’intriquent à des degrés divers pour favoriser la procidence. Nous n’avons pas noté de cas d’hydramnios car toutes les femmes ont été reçues avec les membranes rompues. La rupture artificielle des membranes a été le mode de rupture le plus fréquent dans notre série avec 52% (tableau XIII), c’est un facteur étiologique si elle n’est pas faite dans les bonnes conditions. Nous avons cependant noté 48% de cas de rupture spontanée des membranes.

Ce taux de rupture spontané des membranes est variable selon les auteurs [12, 8, 19, 28, 29, 19]. Selon Robert W. E [25] les interventions obstétricales telles que l’amniotomie n’augmentent pas le risque de procidence du cordon. Certains auteurs citent la rupture prématurée des membranes comme un facteur favorisant la procidence du cordon ombilical [2, 4, 13]. La fréquence de cette association oscille entre 0,3 et 1,7% [10]. Pour Papiernik E [21] la rupture prématurée des membranes n’entraîne que rarement une procidence. Dans notre série elle ne semble pas constituer un facteur étiologique déterminant. Nous n’avons pas relevé de cas de disproportion foeto-pelvienne. Selon Guikovaty J.P [10] l’incidence de la procidence du cordon est multipliée par 6 lorsque la longueur de celui-ci excède 70cm. Cela n’a pas été le cas dans notre série où le cordon a mesuré plus de 70cm dans 32,5%. Nous avons noté 6 cas de placenta praevia soit 5,9%. L’insertion basse du disque placentaire peut, même en cas de longueur normale du cordon, favoriser la procidence funiculaire.

Pronostic foetal :

L’intégrité de la circulation sanguine au niveau du cordon ombilical est une condition essentielle au maintien de l’oxygénation foetale normale [3, 18, 22]. Le foetus est, en cas de procidence du cordon, exposé à l’hypoxie et à la mort [3]. 69,6% des parturientes étaient admises avec cordon battant et 30,4% avaient été admises avec cordon non battant. Nous avons noté 31,3% de mort-nés. Il s’agit de patientes évacuées pour procidence du cordon battant ou qui sont venues d’elles même mais qui sont arrivées dans notre service avec le foetus déjà mort. Ce taux est :

– proche de celui de Traoré Y [28] 32% et Berthé B = 35,9%

– largement inférieur à celui de Habarugira P [12] 58,75% Notre taux élevé pourrait s’expliquer par : – les conditions d’évacuation défavorables des patientes.

– Le délai très long entre le diagnostic et l’accouchement.

Tous les nouveaux-nés accouchés par césarienne dans notre série étaient admises avec cordon battant et tous étaient vivants cinq minutes après la naissance. Un nouveau-né accouché par voie basse était vivant à la cinquième minute. Nous pensons comme beaucoup d’auteurs que l’accouchement par voie basse altère le pronostic foetal [8, 12, 28, 29]. Les auteurs sont partagés sur l’influence de la variété de la présentation sur le pronostic foetal. Notre étude n’ayant pas suffisamment porté sur ce facteur nous nous abstenons de le commenter. La plupart des auteurs reconnaissent que le délai entre le diagnostic et l’accouchement est un facteur pronostic fondamental [3, 10, 12, 20, 25]. Pour Guikovaty J P [101] lorsque le délai avant la naissance est supérieur à 1 heure, la mortalité dépasse 25% or en général, les auteurs citent une mortalité d’environ 5% quand le délai est inférieur à une demi-heure. Selon Dufour P [8] le rythme cardiaque foetal dépend plus de l’intensité de la compression funiculaire que de la durée de celle-ci. Dans notre étude plus le délai est long entre le diagnostic et l’extraction, important est le taux de décès néonatal avant cinq minutes de vie (tableau n° XVI). Dufour P (8] a observé après refoulement immédiat de la présentation une récupération du rythme cardiaque foetal. Dans notre série, le refoulement de la présentation a été toujours appliqué jusqu’à l’extraction foetale. La prématurité est un facteur péjoratif. Dans notre étude 45% des nouveaunés prématurés étaient mort-nés ou sont décédés dans les cinq minutes qui ont suivi leur naissance. La procidence du cordon constitue un facteur imprévisible de mortinatalité [2, 3, 10, 18, 28, 29]. Nous partageons cet avis.