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Intérêt de la méthode des marges dégressives pour maîtriser les dépenses de médicaments remboursables en Albanie
DONNEES SOCIO-SANITAIRES
Le contexte de l’Albanie
L‟Albanie est un petit pays situé sur la côte occidentale de la péninsule balkanique. Le pays s‟étend sur une superficie de 28748 km² ; la population est homogène, composée de 97% d‟Albanais – les minorités sont les Grecs (2%), les Macédoniens et les Tsiganes/Roms. Elle s’élève à 3,2 millions habitants, la plus jeune en Europe (28,9 ans la moyenne). Le produit intérieur brut s‟est élevé à 8,4 milliards US$ en 2005, mettant l‟Albanie au-dessous de la moyenne de région de l‟Europe de l‟Est [7, 1]. Le pays était jusqu’en 1990 l‟un des régimes les plus fermés des dictatures communistes de l’Europe Centrale et de l’Est. Le passage à l’économie de marché a donné lieu à des excès, notamment par la construction du système des « pyramides » de placement financiers, destructrices d’investissements réels, et qui, lorsqu’elles se sont effondrées ont conduit à une crise sociale aiguë, à la guerre civile et à l’effondrement des institutions politiques (1997) [8, 9]. Au cours de cette période le Produit Intérieur Brut (PIB) a chuté encore après 4 ans de croissance. Les dépenses du gouvernement en pourcentage du PIB sont passées de 62% en 1990 à 26% en 1999, avec pour conséquence des contraintes financières majeures dans les services du gouvernement .
La pauvreté
Jusqu‟à 1991, l‟Albanie fut l‟un des pays les plus pauvres de l‟Europe, isolé du reste du monde, ce qui explique un sous-développement permanent. La pauvreté en zones rurales, les plus durement touchées par la récession économique, était d‟environ 50 pourcent plus élevée par rapport aux zones urbaines. 16 Selon les données du PNUD, environ 25% des Albanais vivaient au-dessous de seuil de pauvreté pendant la période 1990-2004 [1]. Parmi les familles pauvres, 75% souffrent de difficultés sociales majeures . Nous présentons un tableau (tableau 1), représentatif des problèmes sociaux les plus préoccupants selon une enquête (personnes interrogées = 1944), réalisée à l‟initiative de la Banque mondiale en 2002.
L’émigration – le problème social spécifique du pays après des années 1990
A partir de 1990, la crise économique et sociale a poussé une partie de la population albanaise 17 à émigrer en dehors du pays, notamment la population la plus éduquée. En juillet de 1990, 5 000 personnes sont entrées dans les territoires des ambassades de pays de l‟Europe de l‟Ouest d‟où, étant munis du statut d‟émigrant ou de réfugié politique, ils ont émigré en Italie, en France et en Allemagne. Ensuite, jusqu‟en août 1991, 200 000 personnes ont émigré à l‟étranger. A partir de 1998, l‟exode massif a cessé, mais l‟émigration se poursuit néanmoins. En 1994, 400 000 Albanais avaient quitté le pays [12]. Le dernier exode massif des Albanais date de 1997, conséquence de l‟effondrement des pyramides financières : 450 000 personnes (14% de la population), principalement de jeunes gens âgés de 30 ans, ont émigré vers les deux pays voisins, l‟Italie et la Grèce. Les effets de l‟émigration à côté d‟autres effets ont contribué à la baisse de 3% de la population albanaise. Selon le résultats du recensement de 2001, l‟Albanie comptait 3,087 millions d‟habitants, contre 3,182 millions en 1999, la baisse (3%) s‟expliquant principalement par le taux élevé de mortalité infantile, la baisse du nombre d‟enfants par famille et les effets de l‟émigration [13]. L‟argent envoyé dans le pays par les émigrés représente une aide importante pour l‟économie estimée à 500 millions de dollars américains (US$) en 1999, approximativement 1/5 du PIB [12], et 1 milliard de US$ en 2005, soit 15% du PIB.
Le système de santé
Organisation du système de santé
Le système de santé albanais est principalement publique/d‟État, organisé en trois niveaux : – Le niveau I, les soins de santé primaire comprend les polycliniques (zones urbaines) et les centres de santé (zones rurales), les services d‟urgences et les centres d‟hygiène. – Le niveau II comprend les services médicaux des hôpitaux en districts. A l‟heure actuelle il y a 51 hôpitaux dans les 36 districts. – Le niveau III comprend les services universitaires et la recherche médicale. Ces 18 services du troisième niveau sont localisés à Tirana et comptent cinq hôpitaux, y compris le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) « Mère Térésa », le plus grand du pays. Il existe aussi le secteur privé, constitué du réseau de médecine générale et/ou spécialisée, des grossistes-répartiteurs, des pharmacies, des laboratoires d‟analyse médicales, des dentistes.
Financement
Avant la transition de 1990, le système albanais de santé, a été basé sur le modèle soviétique et financé directement par le budget de l‟État (Tableau 2). Le Ministère de la Santé dirigeait tous les services de santé du pays et décidait de la répartition des ressources ainsi que des nominations des personnels.
L’état de santé et les données générales de mortalité
Les principales causes de décès en Albanie en 2004 étaient les maladies de l‟appareil circulatoire (50,4% de décès), les cancers (16,3%), les accidents (6,9%) et les maladies de l‟appareil respiratoire (5,5%) (Tableau 3). Les trois premières pathologies constituent environ des trois quarts (73%) des décès. Elles constituent aussi les causes les plus fréquentes d‟hospitalisation, suivie des maladies 19 gastro-intestinales. La forte mortalité des maladies cardiovasculaires est partiellement liée au tabagisme et à l‟alcoolisme.
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