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LES PLEURESIES PURULENTES
Les pleurésies purulentes ou empyèmes thoraciques sont des épanchements pleuraux dont la ponction met en évidence un liquide macroscopiquement purulent ou louche et comportant à l’examen cytologique une prédominance de polynucléaires altérés. On inclut ici les épanchements purement d’origine tuberculeuse, appelés pyothorax.
ANATOMOPATHOLOGIE : L’évolution spontanée d’une pleurésie bactérienne se fait typiquement en trois stades. L’aspect clinique, radiologique, de même que la thérapeutique vont dépendre du stade au moment du diagnostic. Selon ANDREWS, on distingue 3 stades évolutifs – Stade initial de diffusion ou exsudatif A ce stade, la plèvre a un aspect inflammatoire, mais encore souple et fine. Le liquide d’épanchement, ni épais, ni visqueux, est d’aspect louche et libre dans la grande cavité pleurale, où il occupe les positions déclives. – Stade de collection ou fibrinopurulent L’épaississement pleural débute, puis la plèvre devient fibreuse. Le liquide purulent devient épais et visqueux, diffuse dans les culs-de-sac postérieurs et dans les scissures. Le processus de cloisonnement se met en place de manière rapide. Toutes ces lésions restent réversibles. – Stade d’enkystement ou fibrose Il est la conséquence de l’organisation fibreuse. Les dépots fibrineux en lame enveloppent le poumon dans une véritable gangue. La plèvre devient sclérosée, se transforme en une coque rigide incarcérant plus ou moins le poumon. Le liquide purulent est enkysté par la symphyse pleurale. Ces lésions sont souvent irréversibles et une décortication chirurgicale est nécessaire afin de libérer le poumon.
Certains auteurs décrivent un ultime stade de fistulisation, qui est assez rare, où on a une ouverture de la poche pleurale purulente à la peau, plus fréquemment dans une bronche voire dans le péricarde.
FORMES CLINIQUES
Formes suivant l’origine : pleurésies purulentes d’origine pulmonaire ou para pneumonique. Les pleurésies purulentes d’origine pulmonaire sont les plus fréquentes et particulièrement celles qui compliquent une pneumonie ou une pneumopathie. Plus rarement sont en cause : une rupture intrapleurale d’un abcès pulmonaire, une embolie pulmonaire septique, un cancer pulmonaire surinfecté, une dilatation des bronches suppurée, une contusion pulmonaire post-traumatique ou une plaie thoracique.
formes selon les germes en cause : Pleurésies à streptococcus pneumoniae. Leur incidence a notablement diminué depuis l’utilisation large des antibiotiques dans les infections bronchopulmonaires, elles représentent 10 à 20% des empyèmes. Elles compliquent généralement une pneumopathie communautaire à pneumocoques dans la quasi totalité des cas.
Pleurésies à streptococcus autre que pneumoniae : Il s’agit essentiellement de streptocoque alpha ou bêta hémolytiques, le plus souvent du groupe A. Elles compliquent volontiers une pneumopathie sous-jacente, mais peuvent aussi se révéler d’une affection streptococcique à distance : otite, affection rhino-pharyngée, notamment chez l’enfant.
A part, doivent être considérés les entérocoques, notamment le streptocoque du groupe D. Leur origine digestive rend compte de leur présence dans les empyèmes venant compliquer la chirurgie gastro-œsophagienne. Ils sont volontiers associés à des entérobactéries et responsables d’infections au pronostic redoutable.
Pleurésies à staphylocoque : Il s’agit essentiellement de staphylococcus auréus. Il est important de distinguer une infection par ce germe, d’une simple souillure à staphylococcus epidermidis lors de la ponction. Le staphylococcus auréus réalise des pneumopathies nécrosantes, ce qui explique la fréquence des empyèmes associés.
EVOLUTION ET PRONOSTIC DES PLEURESIES PUURULENTES
Dans les pleurésies purulentes, l’évolution et le pronostic vont dépendre de la qualité de la prise en charge thérapeutique initiale, du statut immunologique de l’hôte, du type de la bactérie en cause (notamment certains germes banals aérobie, anaérobie et les bacilles tuberculeux, redoutable infection nosocomiale), de la comorbidité. – Si le traitement initial est bien conduit, on a le plus souvent une regression de l’épanchement, avec amendement des signes fonctionnels et infectieux. L’évolution peut être défavorable en fonction du terrain, de l’étiologie et surtout devant une atteinte du poumon sous-jacent. On peut donc voir des séquelles de pachypleurite, de déformation thoracique. Une fistulisation bronchopleurale peut survenir, relevée alors par une vomique. La mort est exceptionnelle dans cette évolution.
TRAITEMENT DES PLEURESIES PURULENTES
BUT : Ce traitement, doit être précoce, et a pour but d’évacuer et stériliser la cavité pleurale. Il comporte plusieurs volets.
MOYENS : Traitement général adapté au terrain.rééquilibration hydro-électrolytique et nutritionnelle traitement des maladies sous-jacentes (diabète, immunosuppression, soins des affections bucco-dentaires…) apport vitaminique, essentiel chez l’alcoolique (B1, B6, PP) apport alimentaire hyperprotéiné oxygénothérapie en fonction du résultat des gaz du sang – nursing.
Antibiothérapie : Débutée dès les prélèvements bactériologiques effectués. l’antibiothérapie doit être parentérale, bactéricide, probabiliste, adaptée secondairement en fonction de l’antibiogramme; elle doit être efficace sur les germes suspectés et dépend donc des facteurs de risque et du contexte clinique. durée du traitement de 6 semaines en moyenne, on dispose actuellement de nombreuses molécules efficaces, dont le choix peut d’abord se baser sur le contexte clinique, la présence d’une pneumopathie associée ou de certains signes cliniques comme l’odeur fétide du liquide qui signe la présence des anaérobies.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE LA CAVITE PLEURALE
I.1. Rappel anatomique
I.2. Rappel physiologique
II. LES PLEURESIES PURULENTES
II.1. DEFINITION
II.2. ANATOMOPATHOLOGIE
II.3 PHYSIOPATHOLOGIE
II.4. DIAGNOSTIC
II.4.1 Diagnostic positif : La forme habituelle de l’adulte
II.4.2 Diagnostic différentiel
II.5. FORMES CLINIQUES
II.5.1 Formes suivant l’origine
II.5.2 formes selon les germes en cause
II.5.3 Formes anatomiques
II.5.4 Formes abatardies
II.6. EVOLUTION ET PRONOSTIC DES PPLEURESIES PURULENTES
II-7- TRAITEMENT DES PLEURESIES PURULENTES
II-7.1- BUT
II-7.2- MOYENS
II-7.2.1. Traitement général adapté au terrain
II-7.2.2. Antibiothérapie
II-7.2.3. Kinésithérapie respiratoire
II-7.2.4.Traitements chirurgicaux (en fonction du stade évolutif)
a) L’évacuation du pus pleural
b) Effacement des cavités résiduelles
II-7.2.5. Gestes chirurgicaux associés
II-7.3 Le choix du traitement
II-7.4. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- PATIENTS ET METHODES
I-1. Cadre d’étude
a) Le service
b) Le personnel
c) Les équipements
I-2. Méthodes d’étude
a) But
b) Critères d’inclusion
c) Critères d’exclusion
d) Paramètres de l’étude
e) Matériel d’étude
II- RESULTATS
II-1 Aspects épidémiologiques
a) L’âge
b) Le sexe
c) Région d’origine
d) Situation socio-économique
e) Modalité d’admission dans le service
II-2. Les aspects selon le terrain
a) Facteurs de risques et associations morbides
b) Durée d’évolution de la maladie
c) Evaluation biologique des patients
II-3 Les aspects cliniques observés
a- Selon le motif d’entrée
b- Les principaux signes cliniques rencontrés
II-4 Les données bactériologiques
a- Dans le pus pleural
b) Recherche de BAAR dans les crachats
II-5 Les données de l’imagerie
a) L’examen des clichés radiologiques
b- Les autres examens
II-6 Les aspects thérapeutiques
a) Traitement reçu avant l’admission dans le service de chirurgie
b) Les antibiotiques utilisés
c) Les techniques chirurgicales adoptées
II-7 Durée du drainage de nos patients
II-8 Durée de séjour d’hospitalisation après chirurgie
II-9 Aspects évolutifs des patients
II-10 Aspects étiologiques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE
I-1 La prévalence
I-2 L’âge
I-3 Le sexe
I-4 L’origine
I-5 La situation socio-économique
I-6 Modalité d’admission dans le service
II- LES ASPECTS CLINIQUES
II-1 Les facteurs de risques et comorbidité
II-2 Durée de la maladie avant l’hospitalisation
II-3 Motif d’entrée
II-4 Les principaux signes cliniques rencontrés
III- LES ASPECTS PARACLINIQUES
II-1. Sur le plan biologique
III-2. Imagerie
IV- LES ASPECTS THERAPEUTIQUES
IV-1 Dans les antécédents
IV-2 A l’admission
IV-3 Durée du séjour hospitalier
V- LES ASPECTS EVOLUTIFS DE NOS PATIENTS
VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
SUGGESTIONS
a) Sur le plan thérapeutique
b) Sur le plan économique
c) Sur le plan préventif
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
