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PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE POUR PROTHESE TOTALE DE HANCHE CHEZ LE DREPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE
Drépanocytose SS
La drépanocytose ou anémie falciforme est une maladie génétique liée à une anomalie de l’hémoglobine. Du grec « drépanon » qui signifie « faucille », elle désigne la forme recourbée caractéristique que prennent les globules rouges dans certaines circonstances. Elle est causée par la présence d’un gène muté de l’hémoglobine qui est une protéine contenue dans le globule rouge, servant à la fixation et au transport des gaz respiratoires [38]. Les patients drépanocytaires synthétisent une hémoglobine mutée, appelée hémoglobine S qui altère la forme et la consistance des globules rouges. Celleci est responsable de la déformation ou falciformation des globules rouges qui conduisent aux principales manifestations cliniques de la maladie. On distingue la drépanocytose hétérozygote (le trait drépanocytaire) et la drépanocytose homozygote.
Epidémiologie
La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue dans le monde. C’est un véritable problème de santé publique. L’OMS estime à cent vingt millions le nombre de porteurs du trait drépanocytaire dans le monde [68]. Elle touche plus particulièrement les individus d’origine africaine. La drépanocytose est présente dans le monde entier mais elle prédomine en Afrique subsaharienne entre le quinzième (15ème) parallèle de latitude nord et le vingtième (20ème) parallèle de latitude sud, s’étendant d’Ouest en Est, du Sénégal à Madagascar. Ainsi, en 1954, Lehmann emploie le terme de «sickle belt» («ceinture sicklémique ») pour décrire la répartition géographique de cette maladie à travers l’Afrique (Figure 1) [61]. Au Sénégal, la prévalence du trait drépanocytaire est estimée à 10% [55,67]. 5 | P a g e Figure 1 : Répartition géographique du trait drépanocytaire en Afrique [60]
Mode de transmission
La drépanocytose est une affection transmise selon le mode mendélien récessif autosomique. Ceci signifie qu’elle affecte les deux sexes et qu’elle ne se manifeste que lorsque l’individu a hérité du gène de ses deux parents. Si dans un couple l’un des conjoints est un individu à hémoglobine normale (AA) et l’autre drépanocytaire (SS), ils mettront au monde uniquement des enfants AS. De même, si les deux parents sont drépanocytaires, alors toute leur descendance sera également porteuse de cette hémoglobinopathie. Deux parents hétérozygotes AS donnent théoriquement naissance dans 25 % des cas à un enfant à hémoglobine normale ou à un enfant drépanocytaire homozygote SS (25 %) et dans 50 % des cas à un enfant hétérozygote AS (Figure 2). D’autres combinaisons sont aussi possibles [38]. 6 | P a g e Figure 2 : Mode de transmission du gène βS entre parents et enfants *92].
Rappels de Physiopathologie
Caractères morphologiques du globule rouge
Les globules rouges encore appelés hématies ou érythrocytes sont des cellules du sang. Leur nombre varie entre 4,5 et 5,7 millions par mm3 de sang chez l’homme et entre 4 et 5,4 millions par mm3 de sang chez la femme. Le globule rouge a l’aspect d’un disque biconcave. Il est entouré d’une membrane cytoplasmique et est dépourvu de noyau et d’organites cytoplasmiques. Le globule rouge renferme des molécules d’Hb, pigment rouge dissout à forte concentration dans le suc cytoplasmique [38]. La forme biconcave de la cellule représente la forme d’équilibre d’une hématie normale dans un milieu favorable. Certaines pathologies sont caractérisées par des formes particulières des hématies. C’est le cas de la drépanocytose où les hématies sont en forme de faucille. Ce sont des drépanocytes (Figure 3). 7 | P a g e Grossissement= x 10 000 Figure 3 : Image de gauche : un globule rouge falciformé (forme de faucille) image de droite : un globule rouge normal (forme biconcave)
L’hémoglobine normale
L’Hb représente le contenu du globule rouge et lui confère son rôle de transporteur d’oxygène. Sa valeur normale est de 13 à 17g /dl chez l’homme et de 12 à 16g/dl chez la femme. Elle est constituée d’une partie prosthétique et d’une partie protidique que sont respectivement l’hème et la globine. L’hémoglobine résulte de l’union de quatre chaînes polypeptidiques de la globine, deux à deux identiques et de quatre molécules d’hème. Elle est dite molécule tétramérique et fixe quatre molécules d’oxygène constituant ainsi l’oxyhémoglobine (HbO2).
Anomalies dans la drépanocytose
L’hémoglobine S résulte d’une mutation sur la chaîne β. Il s’agit d’une substitution de l’adénine (A) par la thymine (T) au niveau du sixième codon (GAG → GTG). Ceci conduit lors de la synthèse des acides aminés au remplacement de l’acide glutamique en position β6 par la valine (Figure 4). La mutation peut intéresser soit les deux chaînes β (ce qui conduit à un état homozygote SS), soit une chaîne β (ce qui conduit à un état hétérozygote AS). 8 | P a g e Figure 4 : Formation des molécules d’HbA et d’HbS *38]. Sous l’effet de certains facteurs, l’HbS passe progressivement de sa forme oxygénée (oxyHb S) à sa forme désoxygénée (désoxyHb S). Les tétramères ainsi désoxygénés peuvent précipiter alors que ceux composés habituellement d’HbA restent solubles. La précipitation de l’Hb qui correspond à un assemblage des tétramères d’HbS en structures fibreuses est appelée processus de polymérisation. L’HbS se polymérise donc et forme un gel rigide qui déforme l’hématie et lui donne un aspect en faucille. Les hématies falciformes sont des cellules denses, rigides qui présentent des déformations des protéines et des anomalies d’orientation des lipides. Elles perdent l’élasticité qui leur permet de passer à travers les petits vaisseaux. La conséquence est une hémolyse chronique, des crises vaso-occlusives et des dommages tissulaires irréversibles dus à une mauvaise irrigation de certains organes. Par ailleurs, l’Hb F inhibe fortement la polymérisation de l’HbS. C’est la raison pour laquelle la drépanocytose ne s’exprime pas cliniquement avant l’âge de six (6) mois. De même, les sujets ayant conservé une expression résiduelle d’Hb F sont moins sévèrement atteints [98]. 9 | P a g e
Clinique : la drépanocytose homozygote
Elle résulte de la forme homozygote (SS) où le gène muté est présent sur les deux chromosomes avec un taux d’HbS supérieur à 50%. L’Hb normale A est totalement absente dans cette forme. C’est une maladie grave caractérisée par une anémie hémolytique chronique et un risque infectieux bactérien majoré. Sur ce fond, s’ajoutent des complications pouvant évoluer sur un mode aigu et/ou chronique.
Complications aigües
Elles se manifestent dès l’enfance. – Les crises drépanocytaires douloureuses (accidents vaso-occlusifs) d’allure paroxystique et de survenue rapide, migratrices, souvent déclenchées par une infection, une hypoxie (altitude, avion), le froid, la déshydratation. C’est la manifestation la plus fréquente de la drépanocytose, elle est parfois inaugurale de la maladie chez le petit enfant (syndrome pied main ou dactylie aigüe) [75].Ces crises peuvent toucher tous les territoires : abdominal, ostéoarticulaire, thoracique, splénique, rénal. -Le syndrome thoracique aigu : c’est une complication grave, engageant parfois le pronostic vital. Il associe un infiltrat pulmonaire d’apparition récente à la radiographie du thorax à une douleur thoracique, une dyspnée, une hypoxémie, une fièvre de plus de 38,5°C et une toux. Il s’agit d’une atteinte pulmonaire aigüe dont la physiopathologie est multifactorielle [19]. – Les épisodes de déglobulisation aiguë : Les évènements intercurrents peuvent aggraver ponctuellement l’anémie, telle la séquestration splénique aigüe qui est une complication grave et fréquente dans l’enfance. Elle associe une splénomégalie, une majoration importante de l’anémie (perte d’au moins 2g/dl) à une thrombopénie. Les autres causes d’anémie aigüe sont l’infection par parvovirus B19, la nécrose médullaire étendue et les hémolyses posttransfusionnelles [19,74]. -Les infections : Elles touchent surtout l’enfant, par dysfonctionnement splénique puis l’adolescent et l’adulte par asplénie fonctionnelle secondaire à des infarctus spléniques récidivants [19]. Les germes retrouvés sont les germes encapsulés et intracellulaires (streptococcus pneumoniae, Haemophilus 10 | P a g e influenzae, Neisseria meningitidis, salmonella) mais également le staphylocoque. – Les accidents vasculaires cérébraux : ils surviennent principalement dans l’enfance [19].Ils sont en rapport avec une vasculopathie des gros troncs cérébraux. Ils peuvent être d’origine ischémique. – Le priapisme : Il s’agit d’une complication potentiellement grave sur le plan fonctionnel [19].
Complications chroniques
Les crises drépanocytaires sont souvent spontanément résolutives, mais la répétition des thromboses et des infarctus tissulaires multiples aggrave l’état viscéral et induit de graves défaillances organiques séquellaires. Chez l’enfant, la maladie retentit inconstamment sur la croissance (retard staturo-pondéral), la puberté, la psychologie et la scolarité. Les complications chroniques sont [19,74] : – la lithiase biliaire : il s’agit d’une lithiase biliaire pigmentaire qui est une complication classique des anémies hémolytiques chroniques. – la cardiomyopathie drépanocytaire : Les patients homozygotes présentent des anémies chroniques et des hyperdébits. L’évolution peut se faire vers une cardiomyopathie dilatée. – l’atteinte pulmonaire : se manifeste par l’hypertension artérielle pulmonaire, l’hypoxie chronique et l’insuffisance respiratoire chronique ; – la néphropathie chronique : son évolution se fait vers l’insuffisance rénale ; – la rétinopathie drépanocytaire : elle peut provoquer des décollements de la rétine, des hémorragies intra-vitréennes, des ischémies maculaires ; – les ostéonécroses : peuvent toucher les vertèbres, les épaules, les hanches.
INTRODUCTION |
