Prise en charge neurochirurgicale des tumeurs

La région hypophysaire se situe en dessous du centre du cerveau dans l’étage moyen de la base du crâne. Elle est limitée au-dessus par les nerfs optiques, le chiasma optique et le cercle de Willis. Latéralement par les sinus caverneux et les artères carotides internes. En arrière par le tronc cérébral et l’artère basilaire. Elle peut être le siège de plusieurs pathologies, dominées par les pathologies tumorales.

Selon l’origine des tumeurs on peut distinguer cinq grands groupes :
1. Les tumeurs adenohypophysaires.
2. Les tumeurs de la neurohypophyse
3. 0Les tumeurs non hypophysaires
4. Les tumeurs non hypophysaires rares
5. Les tumeurs métastatiques.

Ces tumeurs de la région hypophysaire sont en grande majorité bénignes et dominées parles adénomesnotammentlesadénomeshypophysaires, qui représentententre 10-15%des tumeurs primaires intracrâniennes de l’adulte [1]. Leur incidence et prévalence précise varie en fonction des moyens de surveillance, de la population étudiée et de la période de l’étude. Les données des centres académiques médicaux suggèrent que les tumeurs hypophysaires peuvent représenter jusqu’à 20% des tumeurs primaires opérées. Les estimations épidémiologiques indiquent une incidence annuelle de 8.2 à 14.7 cas /100000 habitants. Une étude récente belge a rapporté une prévalence de 94 cas /100000 habitants [1].

La région hypophysaire peut aussi être le siège de tumeurs non adénomateuses tels que :les craniopharyngiomesconstituants à peu près 3% des tumeurs intracrâniennes, étantplusfréquentchezl’enfantquechezl’adulte(environ 6 à 9 % des tumeurs de l’enfant) [2] ;Les kystes de la poche deRathke ( retrouvé dans environ 13 à 33% des hypophyses dans les séries d’autopsies)[3] ; les kystes arachnoïdiens ; les kystes épidermoïdes ; les chondromes ; les méningiomes ;les gliomes de bas grades (tumeurs posthypophysaires) ; les carcinomes ; les métastases et autres. L’imagerie médicale (radiographie standard, TDM et IRM) est d’un grand apport dans le diagnostic de la majorité de ces tumeurs, elle permet de classerles adénomes selon leurs diamètres en macro adénome (diamètre≥10mm) et micro adénome (diamètre <10mm) [4]. Elle permet également de voir le degré d’envahissement des constituants de la région hypophysaire afin d’évaluer le pronostic après la chirurgie.

Ces tumeurs nécessitent une prise en charge multidisciplinaire, impliquant la collaboration des neurochirurgiens, endocrinologues, ophtalmologueset réanimateurs.

La région hypophysaire encore appelée régionsellaire, se situe en dessous du centre du cerveau dans l’étage moyen de la base du crane (figure 1et 2). Elle présente à décrire une loge, de forme parallélépipédique et de nature ostéofibreuse, comportantdes éléments anatomiqueshétérogènes. Cette loge est creusée dansla portion antérieure et médiane de l’étage moyen de la base du crâne, dans la selle turcique. Elleprésenteà décriredes paroisfaites essentiellement d’éléments ostéofibreux et un contenu constitué principalement de l’hypophyse.

PAROIS DE LA LOGE HYPOPHYSAIRE

PAROI INFERIEURE 

Correspondant au plancher de la selle turcique dusphénoïde, paroi osseusegénéralement concave en haut et légèrement inclinée en bas et en arrière, qui présente en avant deux reliefs transversaux : le sillon du sinus coronaire antérieur etla crête synostosique terminée latéralement par les apophyses clinoïdesmoyennes. Mis à part ces reliefs, le fond de la selle turcique a une épaisseur régulière de l’ordrede 1mm[4].

PAROI ANTERIEURE

Correspondant à la gouttière optique et au tubercule de la selle ; aux angles supéroexternes se trouvent les apophyses clinoïdes antérieures, parfois reliées aux apophyses clinoïdes moyennes par un pont osseux délimitant le foramencaroticoclinoïdien où passe la terminaison de la carotide interne [4].

PAROI SUPERIEURE

Correspondant au « diaphragme sellaire » ou « tentede l’hypophyse », formation dure-mérienne pratiquement horizontale, percée d’un orifice livrantpassage à la tige hypophysaire et parfois à un diverticule arachnoïdien cystiforme rempli de liquide céphalo-rachidien ; son pourtour dédoublé englobe des éléments veineux regroupés sous le nom de sinus coronaire antérieur [4].

PAROIS LATERALES

Egalement dure-mérienne, elles unissent la tente de l’hypophyse aux bords latéraux de la selle turcique et constituent la paroi médiale du sinus caverneux [4].

RAPPORTS DE LA LOGE HYPOPHYSAIRE

En haut (suprasellaire) : le lobe frontal et le 3eme ventricule sont situés Justeaudessus de l’hypophyse. Le chiasma optique représente le principal rapport. La tige hypophysaire en arrière n’ait de l’hypothalamus et s’insère sur la posthypophyse.
En avant : partie supérieure du sinus sphénoïdal et arrière fond des fosses nasales.
En arrière : la lame quadrilatère qui sépare l’hypophyse des citernes inter pédonculaire et prépontique.
En bas : le plancher de la loge correspondant au sinus sphénoïdal. Latéralement (loge caverneuse) : la loge caverneuse est un espace ostéoduremérien extradural, situé de part et d’autre de la loge hypophysaire. Son contenu est vasculo-nerveuxnotammentla carotide interne, des plexus veineux et des nerfs crâniens .