PRISE EN CHARGE DES URGENCES PNEUMOLOGIQUES
Conduite à tenir devant la crise d’asthme
Prise en charge pré hospitalière médicalisée
Elle est fondamentale dans le traitement de la crise aigüe et doit être le plus précocement possible. Apres évaluation clinique de la gravité de la crise, le traitement initial doit être institué. Il comprend un traitement par inhalation et systémique ou oral Le traitement par inhalation comporte l’oxygénothérapie à 6 à 8 l par minute afin d’obtenir une saturation per cutané en 02 de 95% chez l’adulte. L’oxygène sera le gaz vecteur de la nébulisation de beta 2 mimétiques tel que le salbutamol (solution pour aérosol) à la dose de 5 mg ou de terbutaline 5mg, éventuellement associée à 0,5mg de bromure d’ipratropium dans la même nébulisation. Il a été montré que 8 à 10 bouffées de beta 2 mimétiques, administrées en spray par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation avaient la même efficacité qu’une nébulisation. 12 Le traitement systémique qui actuellement équivaut à la voie pers os dans la prise en charge de la crise d’asthme, comprend l’administration de corticoïdes à raison de 1mg/kg de méthyl-prednisone ou équivalent. Au bout d’une heure, il faut faire une réévaluation clinique : -soit il existe une nette amélioration clinique avec un examen quasiment revenu à la normal. Le patient peut être laissé sur place à condition qu’il ait un médecin traitant qu’il puisse joindre et qui puisse venir le consulter le même jour -soit l’amélioration est incomplète avec un DEP compris entre 60-80% de la valeur maximale théorique, le transport se fera alors par un moyen médicalisé vers les urgences de l’hôpital de secteur tout en continuant le traitement initialement institué, c’’est à dire l’oxygénothérapie, la nébulisation d’un B2 mimétique, associé au bromure d’ipratropium -soit il n’y a pas d’amélioration plutôt une aggravation du tableau avec un DEP< 50% de la valeur théorique et une persistance des signes de gravité. Ce patient sera transporté de façon médicalisé directement vers la réanimation. Le traitement inhalé sera poursuivi en associant si cela n’avait pas été encore fait, du bromure d’ipratropium au beta 2 mimétiques, l’absence de réponse au traitement inhalé pourra justifier l’adjonction du salbutamol IV en commençant par des doses de 0,1 à 0,2 mg/kg/min doublées toutes les 15 min jusqu’au maximum de 8mg/h ou de terbutaline 0,2mg/kg/min doublées toutes les 15 min. Le cas de l’asthme très grave justifiera l’intubation et la ventilation assistée.
Traitement de la crise à l’hôpital
Il peut être soit dans la continuité de celui déjà institué en pré hospitalier, soit être initial si le patient arrive aux urgences avec un moyen non médicalisé Il comporte d’abord une évaluation clinique, rapide, de la gravité de la crise, à laquelle succède un traitement initial identique à celui du pré hospitalier. Au bout d’une heure, une évaluation clinique, et éventuellement para clinique est effectué permettant de distinguer deux situations : -soit il existe une amélioration clinique, traduisant une crise initiale modérée, le DEP étant alors compris entre 60-80% de la valeur théorique, l’examen est dans ce cas peu symptomatique. Les beta 2 mimétiques inhalés seront poursuivis toutes les heures 13 pendant 1-3 heures. Les corticoïdes pourront être réintroduits ou continués per os ou en Intraveineuse. -soit les signes de gravité persistent avec une DEP< à 60% de la théorique. Les beta 2 mimétiques seront poursuivis trois fois par heure ou de façon continue éventuellement associés au bromure d’ipratropium, le tout en nébulisation avec 6 à 8 l d’oxygène. Un nouveau bilan clinique est effectué une à deux heures plus tard. Ainsi au deuxième bilan si : -l’amélioration clinique apparait et persiste au moins une heure après la dernière inhalation, un examen clinique revenu à la normale, un DEP>70% de la valeur théorique et une saturation per cutanée en 02>95%, chez l’adulte. On peut envisager le retour à domicile du patient, -l’amélioration est incomplète, avec un DEP compris entre 50 -70% de la théorique, le patient est alors hospitalisé en salle ou dans l’unité d’hospitalisation des urgences, cela d’autant qu’il est à haut risque ; -il n’y’a toujours pas d’amélioration, avec persistances des symptômes sévères, d’un DEP<50%, d’une hypercapnie>45mm Hg, et une hypoxémie<60 mm Hg, le patient est admis en réanimation pour la poursuite étroitement surveillé du traitement. Les beta 2 mimétiques inhalés, associés au bromure d’ipratropium, seront poursuivis de façon très rapprochée ainsi que les corticoïdes iv toutes les 4h. Le passage à la voie intra veineuse et l’éventuelle association à l’aminophylline iv seront envisagés en cas de non efficacité de la voie inhalé. La dose de charge recommandée est de 6mg/kg en IV lente administrée seulement chez les patients n’ayant pas reçu ce type de médicament dans les 48h précédant la venue aux urgences. La présence des signes d’alarme justifie l’utilisation de la ventilation en pression positive continue(CPAP) La ventilation mécanique n’est utilisée qu’en dernier recours lorsque le patient présente une défaillance cardiocirculatoire [8,31] Si les patients viennent des urgences, l’amélioration clinique devra persister au moins une heure après la fin de la dernière inhalation.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPEL SUR LES URGENCES PNEUMOLOGIQUES
I. EPIDEMIOLOGIE
A. Dans le monde 4
B. En Afrique
C. Au Sénégal
II. PRINCIPALES URGENCES PNEUMOLOGIQUES
2.1. Crise d’asthme
2.1.1 Crise d’asthme simple
2.1.1.1. Définition
2.1.3. Facteurs déclenchant la crise d’asthme
2.1.4. Diagnostic positif
2.1.5. Diagnostic de gravité
2.1.6. Conduite à tenir devant la crise d’asthme
2.1.6.1. Prise en charge pré hospitalière médicalisée
2.1.6.2. Traitement de la crise à l’hôpital
2.2. Embolie Pulmonaire
2.2.1. Définition
2.2.2. Facteurs étiologiques
2.2.3. Diagnostic Positif
2.2.3.1. Eléments diagnostics
2.2.4. Evaluation de La Gravite
2.2.5. Traitement
2.2.5.1. Curatif
2.2.5.2. Préventif
2.3. Œdème Aigu du Poumon
2.3.1. Définition
2.3.2. Diagnostic positif
2.3.2.1. Circonstances de découverte et facteurs déclenchant
2.3.2.2. Eléments du diagnostic
2.3.2.3. Evolution
2.3.3. Diagnostic de gravité
2.3.4. Prise en charge
2.4. Exacerbation Aigue de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
2.4.1. Définition
2.4.2. Diagnostic positif
2.4.3. Diagnostic de gravité
2.4.4. Facteurs d’exacerbation de BPCO
2.4.5. Traitement curatif
2.4.6. Prévention des exacerbations aigues de BPCO
2.5. Pleurésies mal tolérées
2.5.1. Définition
2.5.2. Diagnostic de la pleurésie mal tolérée
2.5.3. Etiologies
2.5.4. Traitement d’urgence
2.6.Pneumothorax mal toléré
2.6.1. Définition
2.6.2. Diagnostic positif
2.6.2.1. Signes cliniques
2.6.2.2. Signes radiologiques
2.6.3. Signes de gravité
2.6.4. Etiologies
2.6.5. Traitement du Pneumothorax mal toléré
2.7. Urgences oncologiques thoracique
2.7.1. Définition
2.7.2. Différents tableaux
2.7.2.1. Le syndrome cave supérieur
2.7.2.2. L’obstruction des voies aériennes
2.7.2.3. L’hémoptysie grave
2.7.2.4. La Pleurésie
2.7.2.5. L’embolie pulmonaire
2.7.3. Prise en charge des urgences oncologiques
2.7.3.1. Le syndrome cave supérieur
2.7.3.2. Obstruction des voies aériennes
2.7.3.3. Hémoptysie
2.7.3.4. Pleurésie
2.7.3.5. Embolie Pulmonaire
2.8. Formes graves des pneumopathies aigues communautaires
2.8.1. Définition
2.8.2. Diagnostic positif
2.8.3. Evaluation de la gravité
2.8.4. Diagnostic étiologique
2.8.5. Traitement
2.8.5.1. Antibiothérapie
2.8.5.2. Autres Traitements
2.9. Hémoptysie
2.9.1. Définition
2.9.2. Evaluation de l’abondance de l’hémoptysie
2.9.3. Evaluation de la gravité initiale de l’hémoptysie
2.9.4. Etiologies
2.9.5. Prise en charge thérapeutique de l’hémoptysie
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. Cadre d’étude
II. Méthodes
2.1. Type et Durée d’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
2.2.2. Critères de non inclusion
2.3. Itinéraire des patients admis au SAU
2.4. Déroulement de l’étude et aspects éthiques
2.5. Recueil des données
2.6. Paramètres étudiés
2.6.1. Données sociodémographiques
2.6.2. Itinéraire du patient
2.6.3. Données cliniques
2.6.4. Données thérapeutiques
2.7. Saisie et Analyse des données
2.8. Difficultés rencontrées
3. RESULTATS
A. Etude Descriptive
3.1. Données sociodémographiques
3.1.1. Sexe
3.1.2. Age et Tranches d’âge
3.1.3. Origine géographique
3.2. Itinéraire du patient
3.2.1. Structure référent au SAU
3.2.2. Moyens de transport utilisés
3.2.3. Trajet effectué
3.2.4. Durée de transport domicile-SAU
3.2.5. Heure d’arrivée au SAU
3.3. Données Cliniques
3.3.1. Motifs de consultation ou Signes clinique
3.3.2. Durée d’évolution des symptômes
3.3.3. Antécédents et Terrain
3.3.4. Diagnostic évoqué
3.4. Profil thérapeutique
3.4.1. Prise en charge pré-hospitalière
3.4.2. Type de prise en charge au SAU
3.5. Devenir du patient
B. Etude Analytique
3.1. Itinéraire du patient
3.1.1. Structure référent et origine géographique
3.1.2. Structure réfèrent et mode de transport utilisé
3.1.3. Mode de transport utilisé et origine géographique
3.2. Données Cliniques
3.2.1. Motifs de consultation et Mode de transport utilisé
3.2.2. Diagnostic évoqué et âge
3.2.3. Diagnostic évoqué et genre
3.2.4. Diagnostic évoqué et origine géographique
3.2.5. Diagnostic évoqué et structure référent
3.2.6. Diagnostic évoqué et mode de transport utilisé
3.2.7. Diagnostic évoqué et heure d’arrivée au SAU
3.3. Données thérapeutiques
3.3.1. Prise en charge pré hospitalière
3.3.1.1. Prise en charge pré hospitalière et structure référent
3.3.1.2. Prise en charge pré hospitalière et Motifs de consultation
3.3.1.3. Prise en charge pré hospitalière et Diagnostic évoqué
3.3.2. Type de Prise en charge au SAU
3.3.2.1. Type de Prise en charge au SAU et heure d’arrivée au SAU
3.3.2.2. Type de Prise en charge au SAU et Diagnostic évoqué
3.4. Devenir du patient
3.4.1. Devenir du patient et itinéraire
3.4.1.1. Devenir du Patient et Structure référant au SAU
3.4.1.2. Devenir du patient et Mode de transport utilisé
3.4.1.4. Devenir des patients et Durée de transport vers le SAU
3.4.1.5. Devenir et Heure d’arrivée au SAU
3.4.2. Devenir et Profil clinique
3.4.2.1. Devenir et Motifs de consultation
3.4.2.2. Devenir et durée des symptômes
3.4.2.3. Devenir et Antécédents
3.4.2.4. Devenir et diagnostic évoqué
IV.DISCUSSION
4.1. Profil sociodémographique
4.1.1. Genre
4.1.2. Age
4.1.3. Origine géographique
4.2. Itinéraire du patient
4.2.1. Structure référent au SAU
4.2.2. Moyens de transport utilisés
4.2.3. Trajet effectué
4.2.4. Durée du transport domicile-SAU
4.2.5. Heure d’arrivée au SAU
IV.3. Données cliniques
4.3.1. Motifs de consultation ou Signes cliniques
4.3.2. Durée d’évolution des symptômes
4.3.3. Antécédents et Terrain
4.3.4. Diagnostic évoqué
4.4. Profil Thérapeutique
4.4.1. Prise en charge pré-hospitalière
4.4.2. Type de prise en charge au SAU
4.5. Devenir du patient
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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