Prise en charge des traumatismes crâniens par accident de la voie publique

Prise en charge des traumatismes crâniens par
accident de la voie publique

Epidémiologie

Les traumatismes crâniens constituent un véritable problème de santé publique. Cette endémie touche plus fréquemment la population jeune avec une mortalité élevée surtout dans les pays en voie de développement. La fréquence des traumatismes crâniens graves est en baisse dans les pays développés, mais elle explose dans les pays émergents. On estime que dans ces pays (Brésil, Argentine, Chine et Inde…), à moyen terme, une famille sur 200 sera concernée par un proche victime d’un traumatisme crânien grave [4]. En France, l’incidence globale des traumatismes crâniens grave est en constante diminution passant de 24 sur 100 000 en 1986, à 17 sur 100 000 en 1996, et à 3 sur 100 000 en 2007 [5]. Cette évolution concerne les sujets jeunes (<55ans), mais l’incidence chez les plus de 75 ans est en augmentation (99 sur 100 000 en 2001), principalement en raison des chutes, ce qui implique de nouveau défis de prise en charge [4,6]. Aux Etats -Unis, une étude du centre de contrôle et de prévention des maladies révélait une incidence approximative de 1,7 millions de personnes victimes de traumatisme crânien chaque année. Elle estimait à 1,365 millions (80,7%) le nombre de victimes admises dans les services d’urgence pour TCG, à 275.000 (16,3%) le nombre d’hospitalisations et à 52.000 (3%) le nombre de décès. Au moins 3 traumatismes crâniens sont notés chaque minute et 5,3 millions de personnes vivent avec des séquelles liées aux traumatismes crâniens. Le cout financier direct (médical) et indirect était estimé à 76,3 milliards de dollars américains en 2010 [1,7]. Une étude réalisée à l’hôpital Aristide Le Dantec en 2014 sur les traumatismes crâniens graves révélait un âge moyen de 25 ans et une mortalité de 60 pour cent [8]. Ce sont les accidents de la voie publique qui occupent la première place parmi les causes des TC aussi bien en Afrique que dans les pays développés. Les 6 autres causes sont représentées par ordre décroissant par les chutes, les accidents de sport et de loisirs, les actes d’agression et de violence .

Anatomie

La boite crânienne

Le crâne est une boite osseuse ayant la forme d’un ovoïde à grosse extrémité postérieure et dont la partie inférieure est aplatie. Sa capacité mesure en moyenne 1400 à 1500 ml. On distingue au crâne deux parties : la voûte et la base. La figure 1 schématise l’ostéologie du crâne.

La voûte est formée par la partie verticale de l’os frontal en avant, les pariétaux et l’écaille des os temporaux sur les côtés et la partie supérieure de l’os occipital en arrière.

La base: comprend toutes les autres parties du squelette de la boite crânienne, c’est-à-dire l’ethmoïde et la partie horizontale de l’os frontal en avant ; le sphénoïde à la partie moyenne, l’os occipital et les os temporaux en arrière.

L’encéphale

L’encéphale comprend : le cerveau, le tronc cérébral et le cervelet.

Le cerveau

Le cerveau est une volumineuse masse ovoïde à grosse extrémité postérieure logée dans la fosse cérébrale du crâne. Le cerveau mesure 16 cm de long, 14 cm de large et 12 cm d’épaisseur pour un poids d’environ 1370 g. Deux parties constituent le cerveau : 8 – une médiane, impaire : le diencéphale – et une latérale et supérieure, constituée par les hémisphères cérébraux qui sont symétriques constituant le télencéphale. Le cerveau est constitué de 4 lobes : frontal, pariétal, temporal et occipital. La figure 2 illustre les lobes du cerveau.

Le tronc cérébral et le cervelet

Le tronc cérébral ou tige cérébrale comprend trois segments étagés avec de bas en haut : le bulbe rachidien, le pont et le mésencéphale ou pédoncules cérébraux. Il fait suite en bas à la moelle épinière et en haut rejoint le cerveau, cette description est illustrée dans la figure 2. Au niveau du tronc cérébral, on voit l’origine apparente des nerfs crâniens. Le cervelet est une formation apparue tardivement, à la face postérieure du métencéphale, par deux bourgeons latéraux qui fusionnent ensuite. Il recouvre la face postérieure du tronc cérébral et masque la cavité du quatrième ventricule (V4). Il est en rapport avec chaque partie du tronc cérébral, par l’intermédiaire 9 des trois pédoncules cérébelleux de chaque côté. Il est situé, avec le tronc cérébral, dans la fosse cérébrale postérieure du crâne.

La vascularisation de l’encéphale

Elle concerne l’irrigation artérielle et le drainage veineux du cerveau, du tronc cérébral et du cervelet. Il n’y a pas de symétrie entre le réseau artériel et la disposition des veines.

Artères et veines du tronc cérébral et du cervelet

Le système artériel dépend des artères vertébrales. Celles-ci pénètrent dans le crâne au niveau du trou occipital, croisent les faces latérales du bulbe et s’anastomosent sur la ligne médiane en regard du sillon bulbo-pontique. De cette jonction nait le tronc basilaire, qui suit le sillon médian pontique en donnant naissance à des collatérales appelées artères cérébelleuses basilaires et pontiques avant de se diviser en deux branches terminales appelées artères cérébrales postérieures. Les veines qui drainent le cervelet et le tronc cérébral rejoignent : -soit les sinus veineux proches (sinus latéral, sinus pétreux, sinus occipital inférieur) -soit la veine basilaire (satellite du tronc artériel basilaire) et de là, les veines vertébrales rachidiennes.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Epidémiologie
2. Anatomie
2.1. La boite crânienne
2.1.1. La voûte
2.1.2. La base
2.2. L’encéphale
2.2.1. Le cerveau
2.2.2. Le tronc cérébral et le cervelet
2.2.3. La vascularisation de l’encéphale
2.2.3.1. Artères et veines du tronc cérébral et du cervelet
2.2.3.2. Artères et veines du cerveau
3. Physiopathologie du traumatisme crânien
3.1. Hémodynamique cérébrale
3.1.1 Pression intracrânienne et pression de perfusion cérébrale
3.1.2 Le débit sanguin cérébral
3.1.3 La barrière hémato-encéphalique
3.2. Biomécanique des traumatismes crâniens
3.2.1 La lésion primaire
3.2.1.1 Lésions osseuses et durales
3.2.1.2 Hématome extradural
3.2.1.3 HSD aigu
3.2.1.4 Contusion
3.2.2 La lésion secondaire et le concept d’ACSOS
3.2.2.1 Les lésions secondaires d’origine intracrânienne
3.2.2.2 Les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique
4. Aspects cliniques et paracliniques
4.1. Aspects cliniques
4.1.1. L’interrogatoire
4.1.2Examen du crâne et de la face
4.1.2.1 Examen du scalp
4.1.2.2 La recherche d’écoulement
4.1.3-Examen neurologique
4.1.3.1. Examen du niveau de conscience
4.1.3.2. Recherche de signes de localisation neurologique
4.1.3.3 Recherche de troubles végétatifs
4.1.3.4 Les tableaux d’engagements
4.1.4. Associations lésionnelles
4.2. Aspects paracliniques
4.2.1. La tomodensitométrie
4.2.1.1 Réalisation du scanner
4.2.1.2 Lésions observées
4.2.2. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
4.2.3. Doppler Transcrânien
4.2.4. Bilan lésionnel
5. Surveillance et prise en charge du traumatisme crânien
5.1 Surveillance d’un traumatisé crânien
5.1.1. Monitorage de la pression intracrânienne
5.1.2. Monitorage de la saturation veineuse jugulaire en oxygène
5.1.3. Place de l’EEG
5.1.4. Doppler Transcrânien
5.2. Traitement
5.2.1. Prise en charge pré hospitalière
5.2.2. Prise en charge hospitalière
5.2.2.1. Le traitement médical
5.2.2.2. Le traitement chirurgical
5.2.2.3. La réadaptation physique et rééducation
6. Evolution et complications
6.1. Evolution immédiate et à moyen terme
6.1.1. Aggravation neurologique
6.1.2. Complications infectieuses
6.1.3. Complications respiratoires
6.1.4. Les paraostéoarthropathies (POA)
6.2. Evolution à Long terme
6.2.1. Séquelles des lésions cérébrales focalisés
6.2.2 Séquelles des lésions cérébrales diffuses
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre d’étude
1.1. L’hôpital
1.2. Le service d’Anesthésie-Réanimation
2. Patients et méthode
2.1. Type et durée de l’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères d’exclusion
2.4. Méthodologie
2.4.1. Recueil des données
2.4.2. Les paramètres étudiés
2.4.3. Analyse statistique
3. Résultats
3.1. Etude descriptive
3.1.1. Epidémiologie
3.1.1.1. Effectif
3.1.1.2 L’âge
3.1.1.3 Répartition selon le sexe
3.1.1.4. Répartition selon le mécanisme
3.1.2 Délai de prise en charge
3.1.3. Provenance des traumatisés
3.1.4. Données Cliniques
3.1.4.1. Troubles hémodynamiques
3.1.4.2. Troubles respiratoires
3.1.4.3. Troubles neurologiques
3.1.4.4. Traumatismes associés
3.1.5. Données paracliniques
3.1.5.1. Tomodensitométrie
3.1.5.2. Biologie
3.1.6. Traitement
3.1.6.1. Traitement médical
3.1.6.2. Rééducation physique
3.1.6.3 Traitement chirurgical
3.1.7 Evolution
3.1.7.1 Evolution favorable
3.1.7.2 Complications
3.1.7.3 Mortalité
3.1.7.4 Durée d’hospitalisation
3.2 .Etude analytique
3.2.1 Mortalité en fonction des circonstances
3.2.2. Mortalité en fonction du score de Glasgow
3.2.3. Mortalité en fonction de l’état des pupilles
3.2.4. Mortalité en fonction de l’état hémodynamique
3.2.5. Mortalité en fonction des lésions à la TDM
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE