Cas clinique n°1 

Lucas, 4 mois est amené par ses parents aux urgences pédiatriques pour malaise. Il est né à terme, l’accouchement était eutocique et n’a pas d’antécédents familiaux. Alors que la maman préparait le biberon et qu’il hurlait, il serait devenu tout mou avec érythrose du visage ayantduré environ3 minutes. Les parents arrivent affolés aux urgences. Ils habitent en face de l’hôpital ; le malaise a eu lieu il y a 10 minutes. Les constantes à l’entrée sont normales et votre examen clinique est rassurant.
Quelles questions posez-vous ?
o Circonstances de l’accouchement
o Terme de naissance
o Facteurs de risque d’infection materno-fœtale
o Antécédents familiaux de décès inexpliqué
o Développement psycho moteur normal
o Circonstances du malaise
o Couleur de l’enfant au moment du malaise
o Facteurs déclenchant le malaise
o Tabagisme environnemental
o Consanguinité
Comment qualifiez-vous le malaise ?
o Rouge
o Blanc
o Bleu
o Non précisé
Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
o Plusieurs réponses possibles
o Aucun
o Gazométrie capillaire avec lactates
o Ionogramme sanguin
o CRP sanguine
o Réserve alcaline
o Dextro
o Radiographie thoracique de face
o ECG
o Fond d’œil
o Scanner cérébral
o Echographie abdominale
o Echographie cardiaque en urgence
o Echographie cardiaque à distance
Comment envisagez-vous la suite de votre prise en charge ?
o Hospitalisation dans le service de pédiatrie
o Hospitalisation en unité d’hospitalisation de courte durée
o Retour au domicile sans surveillance hospitalière

Cas clinique n°2 

Julie 6 mois est amenée aux urgences par ses parents pour malaise avec hypotonie. Elle présente depuis plusieurs jours des vomissements à distance des biberons. Ses parents la trouvent asthénique et peu réactive. Deux heures après le dernier biberon elle a « perdu connaissance et est devenue toute molle avant de reprendre ses esprits rapidement «. Les constantes prisent à l’accueil sont bonnes. L’examen neurologique et le PC sont parfaits. Les parents insistent pour rentrer rapidement chez eux car ils ont l’impression qu’elle va beaucoup mieux depuis qu’elle est arrivée.
Quelles questions posez-vous ?
o Circonstances de l’accouchement
o Terme de naissance
o Facteurs de risque d’infection materno-fœtale
o Antécédents familiaux de décès inexpliqué
o Développement psycho moteur normal
o Circonstances du malaise
o Couleur de l’enfant au moment du malaise
o Facteurs déclenchant le malaise
o Tabagisme environnemental
o Consanguinité
Comment qualifiez-vous le malaise ?
o Rouge
o Blanc
o Bleu
o Non précisé
Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
o Plusieurs réponses possibles
o Aucun
o Gazométrie capillaire avec lactates
o Ionogramme sanguin
o CRP sanguine
o Réserve alcaline
o Dextro
o Radiographie thoracique de face
o ECG
o Fond d’œil
o Scanner cérébral
o Echographie abdominale
o Echographie cardiaque en urgence
o Echographie cardiaque à distance
Comment envisagez-vous la suite de votre prise en charge ?
o Hospitalisation dans le service de pédiatrie
o Hospitalisation en unité d’hospitalisation de courte durée
o Retour au domicile sans surveillance hospitalière

Cas clinique n°3 

Maxime 14 mois est amené par son papa aux Urgences. Alors qu’il jouait tranquillement avec son frère, son père l’a retrouvé étendu sur le sol, hypotonique et très pale. Maxime n’a pas d’antécédent particulier et n’était pas malade les jours précédents. Votre examen clinique est normal aux urgences.
Quelles questions posez-vous ?
o Circonstances de l’accouchement
o Terme de naissance
o Facteurs de risque d’infection materno-fœtale
o Antécédents familiaux de décès inexpliqué
o Développement psycho moteur normal
o Circonstances du malaise
o Couleur de l’enfant au moment du malaise
o Facteurs déclenchant le malaise
o Tabagisme environnemental
o Consanguinité
Comment qualifiez-vous le malaise ?
o Rouge
o Blanc
o Bleu
o Non précisé
Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
o Plusieurs réponses possibles
o Aucun
o Gazométrie capillaire avec lactates
o Ionogramme sanguin
o CRP sanguine
o Réserve alcaline
o Dextro
o Radiographie thoracique de face
o ECG
o Fond d’œil
o Scanner cérébral
o Echographie abdominale
o Echographie cardiaque en urgence
o Echographie cardiaque à distance
Comment envisagez-vous la suite de votre prise en charge ?
o Hospitalisation dans le service de pédiatrie
o Hospitalisation en unité d’hospitalisation de courte durée
o Retour au domicile sans surveillance hospitalière

Résumé 

Au sein de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille, un protocole de prise en charge des malaises du nourrisson a été rédigé sous forme d’arbre décisionnel, orientant le médecin sur les examens paracliniques à réaliser en se basant sur la clinique du malaise : malaise blanc, malaise rouge et malaise bleu. Il propose également une aide à la décision sur le devenir des enfants.
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les pratiques de prise en charge des malaises du nourrisson aux urgences pédiatriques marseillaises et l’application de notre protocole. Une étude épidémiologique, prospective,sur un an a permis d’inclure tous les nourrissons consultant aux urgences pédiatriques pour malaise du nourrisson. 90 nourrissons ont été inclus. Une bonne pratique d’interrogatoire était retrouvée dans la majorité des questionnaires, la caractérisation du malaise par couleur était globalement correcte. Les pratiques en matière de prescription d’examens complémentaires et de devenir ont montré une tendance à la sur-prescription et à la sur-hospitalisation quel que soit la couleur du malaise. La classification du malaise par couleurne nous semble pas adaptée et notre protocole a montré ses limites. De nouvellesre commandations américaines ont été émises en 2016, il semble intéressant d’en tenir compte dans l’écriture prochaine d’un nouveau protocole.
Mots clés : malaise du nourrisson, groupe à bas risque, protocole, malaise bleu, malaise blanc, malaise rouge

Abstract 

In our hospital, an Apparent life threatening event (ALTE) management protocol was drafted in the form of a decision tree, guiding the doctor on the paraclinical tests to be performed based on the clinic of the event: white episode, red episode and cyanotic episode. It also offers a decision support for hospitalization. The main objective of our study is to evaluate the managementof ALTE in Marseille pediatric emergencies and the application of the protocol.
It is therefore an evaluation of professional practices. A one-year prospective study included allinfants visiting emergency department for ALTE. A two-part questionnaire was conducted in the emergency room and then during the hospitalization. 90 infants were included.
Good interrogation practice was found in the majority of questionnaires and the characterization of the event by color was generally correct. Practices of prescribing complementary tests and follow up has shown a tendency of over-prescription and over-hospitalization regardless the color of the event. The classification of ALTE by color does not seem appropriate to us and the protocol has shown its limits. New American recommendations were published in 2016, it seems interesting to take it into account to write a new protocol. Key words : Apparent life threatening events, Brief resolved unexplained events, lower-risks infants, protocol, cyanotic episod, white episod, red episod.

Introduction

Le malaise du nourrisson ou ALTE (Apparent Life Threatening Event) a été défini en 1986 par le National Institute of Health comme « un incident effrayant pour le témoin, consistant en une combinaison d’apnée, d’étouffement ou suffocation, de modification de coloration, et/ou de tonus musculaire » (1). L’American Academy of Pediatrics (AAP) (2) juge cette définition de malaise subjective, imprécise, et trop proche du syndrome de mort subite évité de justesse, expliquant en partie l’anxiété des parents et les difficultés de prise en charge médicale avec de nombreuses explorations paracliniques et hospitalisations non nécessaires. Elle introduit le terme « BRUE » pour les nourrissons de moins d’un an, ayant présenté un événement décrit par un observateur comme bref (durée inférieure à une minute) et résolu spontanément, avec un interrogatoire, un examen clinique médical, et des signes vitaux normaux. Cet évènement est caractérisé par au moins l’un des critères suivants : cyanose ou pâleur, respiration absente,diminuéeou irrégulière, changement marqué du tonus et/ou modification de la conscience
Au sein de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM), un protocole de prise en charge des malaises a été rédigé en juillet 2012 et a été diffusé auprès des 2 services d’accueil des urgences pédiatriques (Hôpital Nord et Timone Enfants). Ce protocole, sous forme d’arbredécisionnel, oriente le médecin sur les examens complémentaires à réaliser en se basant sur laclinique du malaise : malaise blanc, malaise rouge et malaise bleu. Il propose également une aide à la décision sur le devenir de l’enfant (hospitalisation ou retour à domicile). Les urgences pédiatriques de l’AP-HM accueillent 75000 enfants de tout âge confondu par an. En 2015,35 000 consultations concernaient les moins de 2 ans, dont 105 pour malaise du nourrisson.
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les pratiques de prise en charge des malaises dunourrisson aux urgences pédiatriques marseillaises et l’application du protocole institutionnel diffusé. Il s’agit donc d’une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. Lesnouvelles recommandations américaines ont été émises durant la période d’inclusion de notreétude. Il nous a semblé important de les mettre en relation avec notre protocole afin de voir sicette nouvelle définition de BRUE s’applique à notre population. L’analyse de la prise encharge actuelle en comparaison avec les données plus récentes de la littérature permettrait d’améliorer notre prise en charge globale de ces malaises.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude épidémiologique, observationnelle prospective, uni-centrique, réalisée au Centre Hospitalo-Universitaire de Marseille, entre Octobre 2016 et Septembre 2017.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les critères d’inclusion étaient les nourrissons de moins de 2 ans, consultant pour « Malaise »,aux urgences pédiatriques du CHU de Marseille. La définition retenue pour malaise était cellenotée dans le protocole institutionnel : toute modification soudaine et inhabituelle de lacoloration cutanée, du comportement, du rythme respiratoire ou du tonus, avec ou sans perte deconnaissance, alléguée ou objectivée. Etaient exclus de notre étude les nourrissons hospitalisés directement en réanimation, les nourrissons dont les parents refusaient l’inclusion et les parents de nourrissons ne parlant pas français.

Recueil de données

Le recueil des données était réalisé à l’aide d’un questionnaire, en deux parties, construit à partir des données de la littérature dans le champ et l’expérience clinique.
La première partie du questionnaire était complétée par le médecin de garde aux Urgences. Les principaux items recueillis étaient : la couleur et les circonstances du malaise relatées par la famille, les antécédents, les examens complémentaires et la suite de la prise en charge(hospitalisation ou non) du patient. Les données en lien avec les antécédents recueillis pendant l’interrogatoire reprenaient celles du protocole (Annexe 1) : antécédents néonataux (gestité, parité, évolution de la grossesse, prématurité, souffrance fœtale aigue, critères d’infection materno-fœtale, tabagisme in utero), antécédents familiaux (mort subite, consanguinité, surdité, tabagisme environnemental) et personnels (développement psychomoteur et courbe de croissance staturo-pondérale et périmètre crânien). Les circonstances du malaise à préciser étaient : la présence de fièvre, le moment du malaise immédiatement ou non après le repas, la position de l’enfant en décubitus ventral ou dorsal et la survenue pendant un biberon ou au décours d’un rejet extériorisé de lait. Les examens complémentaires étaient classés en : gazométrie, bilan biologique, radiologique, électrocardiogramme, électroencéphalogramme et autres. La suite de la prise en charge était l’hospitalisation ou le retour à domicile.