Prise en charge des infections urinaires bactériennes de l’adulte

Terminologie des infections urinaires

En 2014, la SPILF a dans un premier temps réactualisé la terminologie des IU. Ainsi l’ancienne dénomination IU compliquée a été remplacée par IU à risque de complication. Un nouveau concept, l’IU masculine, a été introduit afin de prendre en compte la diversité des présentations cliniques chez l’homme. De même une définition plus précise du sujet âgé est apparue. Les IU sont donc définies comme telles : Infections urinaires simples : Ce sont des IU survenant sans risque de complication.
Infections urinaires à risque de complication : Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et/ou le traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de complications sont : Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…), Sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes, Grossesse , Immunodépression grave, Insuffisance rénale chronique sévère (clairance <30 ml/min), Sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec 3 critères de fragilité ou plus (selon les critères de Fried) ou patient de plus de 75 ans.
Infections urinaires graves : Elles peuvent être initialement simples ou à risque de complication, les signes de gravité sont : Sepsis grave, Choc septique, Indication de drainage chirurgical ou interventionnel.
Cystites récidivantes : Elles sont définies par la survenue d’au moins 4 épisodes durant une période de 12 mois consécutifs.
Colonisation urinaire : La colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) est la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associée. Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie ≥ 105 UFC/ml est classiquement retenu. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.

Physiopathologie des infections urinaires

L’arbre urinaire est physiologiquement stérile, en dehors de l’urètre distal qui est colonisé par la flore périnéale. Les IU communautaires sont principalement des infections par voie ascendante, à partir de la flore périnéale.
Plus rarement, les pyélonéphrites (PNA) peuvent être d’origine hématogène, dans le cadre d’une bactériémie (notamment à staphylocoque ou à Candida) .
Les IU masculines sont favorisées par l’existence d’un obstacle sous-vésical responsable d’une mauvaise vidange vésicale : hyperplasie bénigne de prostate, cancer de la prostate ou sténose urétrale. Elles peuvent également exceptionnellement être d’origine vénérienne dans le cadre d’une infection génitale chez l’homme ou iatrogène après biopsies de prostate.

Adhérence et colonisation

Les IU débutent principalement par une contamination de l’aire péri-urétrale porteuse de bactéries uropathogènes provenant du système digestif. Ces dernières colonisent l’urètre et migrent vers la vessie grâce à l’utilisation de flagelles. Un nombre conséquent d’uropathogènes utilisent des pili ou fimbriae pour adhérer aux cellules de l’hôte ou autres surfaces. Ils envahissent ensuite l’urothélium et produisent des toxines et protéases libérant ainsi des cellules de l’hôte les nutriments dont ils ont besoin. En se multipliant et dépassant les défenses de l’hôte, les uropathogènes peuvent atteindre le parenchyme rénal et coloniser son épithélium. Enfin, les uropathogènes peuvent traverser la barrière de l’épithélium tubulaire rénal et provoquer une bactériémie.

Résistance bactérienne

Définitions de la résistance : Permettons-nous quelques définitions : Naturelle : existence d’un ou de plusieurs mécanismes de résistance innés, donc propres à l’espèce bactérienne. Elle intervient dans la définition du spectre clinique d’un antibiotique .
Acquise : acquisition d’un mécanisme de résistance pour une souche d’une espèce habituellement sensible .
Clinique : expression habituelle de la résistance in vivo par l’échec thérapeutique. Croisée : fait référence au spectre d’inactivation lié à un même mécanisme de résistance vis-à-vis de divers antibiotiques appartenant à la même famille ou sous-groupe. Chromosomique : résistance liée au chromosome. Extrachromosomique ou plasmidique : la résistance est liée à l’acquisition d’un fragment d’acide désoxyribonucléique (ADN) porteur d’un ou plusieurs gènes de résistance, le plus souvent en position cytoplasmique tel un ADN plasmidique .
Associée : cette résistance est médiée par un plasmide codant la résistance à des antibiotiques de familles différentes .
Transposables : gène(s) de résistance localisé(s) sur un ADN « mobile » ayant une organisation particulière. Le transposon peut transposer d’un plasmide à un chromosome ou vice versa. Génétique : de légères modifications du patrimoine génétique d’une bactérie peuvent entraîner une moindre sensibilité à un antibiotique ou plusieurs de la même famille selon le mécanisme de résistance. Cette situation a été celle de l’émergence, dès 1983, des premières souches d’entérobactéries telles K. pneumoniae ou E. coli productrices de BLSE .
Inductible : ce terme évoque l’expression augmentée de la résistance en présence d’un inducteur de type antibiotique. Il y a donc une diminution de l’activité antibactérienne lors de l’association de deux antibiotiques de la même famille dont l’un est inducteur et l’autre sensible à cette augmentation de l’expression du mécanisme de résistance.
Constitutive : suite à une modification de l’ADN codant un gène impliqué dans la résistance inductible, il s’agit alors d’une expression augmentée de la résistance.
De bas niveau : dont l’expression est faible en terme de concentration minimale inhibitrice (CMI) ou de diamètre d’inhibition .

Table des matières

I. Introduction
II. Généralités
A. Terminologie des infections urinaires
1. Infections urinaires simples
2. Infections urinaires à risque de complication
3. Infections urinaires graves
4. Cystites récidivantes
5. Colonisation urinaire
B. Epidémiologie de l’infection urinaire communautaire
C. Physiopathologie des infections urinaires
1. Mécanismes de défense
a) Le flux permanent d’urine et le péristaltisme
b) La jonction urétéro-vésicale
c) Caractéristiques physico-chimiques de l’urine.
d) La miction
e) L’urètre
f) La flore vaginale
g) Les sécrétions prostatiques
h) Facteurs limitant l’invasion de la muqueuse
2. Microbiologie
3. Adhérence et colonisation
a) Escherichia coli uropathogènes
b) Klebsiella pneumoniae
c) Proteus mirabilis
d) Entérocoques
4. Autres facteurs de virulence
a) Protéases et toxines
b) L’uréase
c) Les sidérophores
D. Résistance bactérienne
1. Définitions de la résistance
2. Mécanismes biochimiques de résistance
a) Interférence avec le mécanisme de transport de type imperméabilité
b) Interférence avec le mécanisme de transport de type efflux
c) Inactivation ou détoxification enzymatique
d) Modifications d’affinité de la cible
e) Substitution de cible
3. Mécanismes génétiques
E. Les résistances des entérobactéries aux bêta-lactamines
1. Les bêta-lactamases
a) Définition
b) Classification
2. Bêta-lactamases à spectre élargi ou BLSE
a) BLSE de type TEM et SHV
b) BLSE de type CTX-M
(1) Historique
(2) Phénotype conféré par les CTX-M
(3) CTX-M et corésistances
c) L’évolution des BLSE
F. Résistance de Escherichia coli aujourd’hui
1. Données de l’organisation mondiale de la santé
2. Données européennes
3. En France
a) Dans les établissements de santé
b) En ville
G. Microbiote intestinal et résistance bactérienne
1. Le microbiote intestinal
2. Le résistome
3. Rôle des antibiotiques sur le microbiote intestinal
a) Effets des bêta-lactamines sur le microbiote intestinal
b) Effets des quinolones sur le microbiote intestinal
III. Matériel et méthode
A. Type d’étude
B. Les objectifs de l’étude
C. Population étudiée
D. Matériel
E. Analyses statistiques
IV. Résultats
A. Participation
B. Conditions d’exercice
1. Item 1 : âge
2. Item 2 : sexe
3. Item 3 : votre mode d’exercice
4. Item 4 : exercez-vous une partie de votre activité dans un établissement de santé ?
5. Item 5 : suivez-vous régulièrement des programmes de développement professionnel
continu ou participez-vous à des séances de formation médicale continue avec vos confrères ?
6. Item 6 : avez-vous une formation médicale complémentaire ? si oui laquelle ?
7. Item 7 : votre cabinet de consultation est-il informatisé ?
C. Situations cliniques
1. Item 8 : chez une femme jeune sans antécédent, qui présente un tableau clinique de
cystite aigüe simple
2. Item 9 : chez une patiente présentant un tableau de cystite à risque de complication
3. Item 10 : chez une patiente qui présente des cystite récidivantes (définies par la survenue
de plus de 4 épisodes par an)
4. Item 11 : chez une patiente sans antécédent présentant un tableau de pyélonéphrite
simple traitée en ville
5. Item 12 : chez un homme présentant une infection urinaire
D. Antibiorésistance
1. Item 13 : quelles propositions retenez-vous ?
2. Item 14 : ci-contre, vous recevez l’antibiogramme d’une de vos patientes avec tableau de
cystite simple, que prescrivez-vous en première intention ?
3. Item 15 : si cet antibiogramme est celui d’une patiente avec un tableau de pyélonéphrite
aigüe simple, quelle est votre attitude ?
4. Item 16 : si cet antibiogramme est celui d’un patient avec un tableau d’infection urinaire
masculine fébrile (prostatite aigüe), quelle est votre attitude ?
E. Formation médicale continue
1. Item 17 : avez-vous connaissance des recommandations 2014 de la SPILF concernant le
diagnostic et l’antibiothérapie des IU bactériennes communautaires de l’adulte ?
2. Item 18 : en cas de doute sur l’attitude thérapeutique concernant une IU, quels sont vos
options ?
3. Item 19 : seriez-vous intéressé par une formation concernant ces nouvelles recommandations ?
4. Item 20 : seriez-vous intéressé par des documents concernant la prise en charge des infections urinaires communautaires ?
5. Item 21 : seriez-vous intéressé par une ligne téléphonique de conseil en antibiothérapie ?
F. Commentaires libres
G. Comparaison référentiel SPILF-résultats enquête
V. Discussion
A. Limites et forces de l’étude
1. Le questionnaire auto-administré
2. L’envoi postal
3. La méthode quantitative
B. Le territoire de santé de Dieppe
1. Indicateurs socio-démographiques
2. Indicateurs de santé
3. Indicateurs médico-sociaux
4. Indicateurs d’offres de soins ambulatoires
5. Indicateurs d’offre de soins hospitaliers
C. Population étudiée
1. Une population médicale masculine
2. Une population médicale âgée
D. La prise en charge des infections urinaires
1. Des outils diagnostiques mal utilisés ?
a) La bandelette urinaire
b) L’examen cytobactériologique des urines
2. Des craintes injustifiées ?
a) Le recours à l’échographie dans le cadre de la pyélonéphrite aigüe simple
b) Infections urinaires récidivantes
c) Des antibiothérapies trop précoces
d) Durée de traitement des infections urinaires masculines
3. Des antibiotiques mal utilisés ?
a) Les fluoroquinolones
b) Le céfixime
c) L’adaptation à l’antibiogramme
d) Le pivmécillinam
4. Prise en charge thérapeutique des infections urinaires à EBLSE
5. L’antibiorésistance vu par les médecins généralistes
6. Les outils d’aide à la décision
VI. Conclusion
Bibliographie