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La grossesse extra-utérine
La grossesse extra-utérine (GEU) ou nidation ectopique, est l’implantation et l’évolution de l’œuf en dehors de la cavité utérine .
La grossesse hétérotopique est définie par la coexistence d’une grossesse intra-utérine (GIU) et d’une grossesse extra-utérine (GEU), quelle que soit sa localisation.
Physiopathologie : Rappel sur la nidation et l’implantation de l’œuf La fécondation a lieu habituellement dans le tiers externe de la trompe, au niveau de l’ampoule tubaire. L’œuf va migrer dans la trompe pour arriver dans la cavité utérine au 4e jour.
La nidation a lieu au 6e jour dans l’endomètre. La nidation se fait grâce aux villosités trophoblastiques. Ces dernières vont également éroder des vaisseaux de la paroi dans laquelle s’implante l’œuf, cela vers le 10e jour, libérant dans la circulation maternelle des β-HCG en quantité suffisante pour être détectées. Pour que le transit tubaire de l’œuf s’effectue correctement, il nécessite : une activité musculaire de la trompe ; un flux de liquide tubaire ;
La GEU survient lorsque l’œuf s’implante ailleurs que dans la cavité utérine, quelle qu’en soit la cause. Au 6e jour, l’œuf va essayer de s’implanter là où il se trouve.
Facteurs de risque
La GEU occupe une place particulière car elle est à la fois cause et conséquence d’infertilité. Ses facteurs de risque sont :
Antécédent d’infection sexuellement transmissible, principalement les infections génitales hautes. Le germe le plus fréquent est le Chlamydia trachomatis, car il entraîne des lésions tubaires importantes, alors que le tableau clinique peut être soit muet, soit peu symptomatique. Tous les autres germes peuvent également donner des lésions tubaires.
Antécédent de grossesse tubaire, Antécédent de chirurgie pelvienne, Antécédent de contraception par micro progestatif, Port de dispositif intra-utérin, par les infections génitales hautes qu’il entraîne, soit par une action directe.
Troubles endocrinologiques : ovulation dysfonctionnelle, insuffisance lutéale, Traitement de stérilité, reproduction assistée.
Le tabac aurait un mécanisme physiopathologique direct et/ou indirect, responsable d’atteintes de la motilité tubaire ciliaire équivalente de celle retrouvée sur le tractus respiratoire.
Examens biologiques
Les tests de grossesse : Gonadotrophine chorionique hormone (β-HCG) : hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques quel que soit le site d’implantation de la grossesse. Elle est constituée par l’association d’une sous-unité alpha et d’une sous-unité bêta. Elle assure le maintien du corps jaune et la production par celui-ci des hormones stéroïdiennes.
La grossesse est confirmée par la détection de β-HCG dans les urines ou de manière quantitative dans le sérum. Les bêta-HCG sont présentes dans la circulation sanguine 11 jours après l’ovulation. La positivité permet d’affirmer l’existence d’une grossesse. Il est admis que le doublement du taux de β-HCG plasmatique en 48 heures est en faveur d’une GIU évolutive. La stagnation ou la faible progression du taux de β-HCG est en faveur d’une GEU (71 % des GEU). Dosage de la progestérone plasmatique : La progestérone est secrétée pendant la grossesse par le corps jaune. Sa concentration supérieure à 20 ng/mL est en faveur d’une GIU évolutive (spécificité 40 %, sensibilité 95 %). A l’inverse, une concentration inférieure à 5 ng/ml indique une grossesse non évolutive (GEU, fausse couche spontanée) (spécificité 97%, sensibilité 60%).
Formes selon le siège
Grossesse cervicale : C’est une grossesse intra-utérine d’implantation pathologique. Elle est incompatible avec l’obtention d’un fœtus fiable et doit donc être stoppée dans sont évolutivité aussitôt le diagnostic effectué.
A l’examen clinique, le col est mou et bombé avec un utérus non augmenté de volume. L’orifice cervical externe est particulièrement ouvert.
Grossesse abdominal : Elle se définit par une implantation trophoblastique dans la grande cavitécœlomique sur le péritoine, en général sur des zones favorables à l’insertion placentaire (anses intestinales, épiploon).
Grossesse ovarienne : Elle se manifeste par la triade : retard de règles, métrorragies et douleurs abdominales. La précision sur la localisation est obtenue par la cœlioscopie ou la prise en charge chirurgicale.
Maladies trophoblastiques gestationnelles
Elles sont principalement représentées par la môle complète ou môle hydatiforme dont la fréquence est d’environ 1 pour 1 000 en France. Sa caractéristique est de ne comporter que des chromosomes d’origine paternelle.
Cliniquement, elle se caractérise par des métrorragies d’abondance variable mais surtout par l’existence d’un utérus mou et trop gros comparé à l’aménorrhée. L’examen annexiel peut retrouver de gros ovaires polykystiques liés à l’hypersécrétion de β-HCG.
Les signes sympathiques de grossesse sont souvent exacerbés avec des vomissements importants. Dans certains cas, il existe des signes d’hyperthyroïdie.
Les images endo-utérines évoquent « une tempête de neige » ou « un nid d’abeilles ».Il n’existe jamais de structure fœtale dans les môles complètes. Ces images traduisent l’aspect vésiculaire, hydropique, des villosités choriales et dans près de 50 % des cas, on retrouve des kystes lutéiniques ovariens.
Le dosage de β-HCG est nécessaire pour le suivi thérapeutique. Il montre généralement des taux très élevés (> 100 000 UI/L).
Dans ce contexte, une évacuation endo-utérine est nécessaire (aspiration plutôt que curetage) sous contrôle échographique.
Seul l’examen histologique permet d’affirmer le diagnostic de môle complète. Dans certains cas, l’histologie diagnostiquera un choriocarcinome ou une môle partielle, cette dernière étant à l’origine de 10 à 20 % des avortements.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL ET REVUE DE LA LITTERATURE
I.GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Physiopathologie
I.3. Epidémiologie
I.3.1.Fréquence
I.3.2. Facteurs de risque
I.3.3. Localisation de la grossesse extra utérine
II. SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
II.1. Type de description : GEU non rompue (hématosalpinx)
II.1.1. Signes cliniques
II.1.2. Examens paracliniques
II.1.3. Evolution
II.2. Formes cliniques
II.2.1. GEU rompues
II.2.2. Formes enkystées ou hématocèle
II.2.3. Formes trompeuses
II.2.4. Formes selon le siège
III. DIAGNOSTIC DE LA GEU
III.1. Diagnostic positif
III.2. Diagnostics différentiels
III.2.1. Fausse couche spontanée
III.2.2. Maladies trophoblastiques gestationnelles
III.2.3. Kyste du corps jaune hémorragique
IV. TRAITEMENT
IV.1. Buts
IV.2. Moyens
IV.2.1. Attitude expectative
IV.2.2. Traitement médical
IV.2.3. Traitement chirurgical
IV.3. Indications
IV.3.1. Attitude expectative
IV.3.2. Traitement médical
IV.3.3. Traitement chirurgical
IV.4. Surveillance
IV.5. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS DE LA RECHERCHE
I. MATERIELS ET METHODOLOGIE DE RECHERCHE
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Types d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population étudiée
I.5. Critère d’inclusion et d’exclusion
I.6. Les paramètres étudiés
I.7. Les objectifs
I.8. Limite
II. RESULTATS DE LA RECHERCHE
II.1. L’incidence
II.2. L’âge
II.3. La profession et la provenance
II.4. La gestité
II.5. La parité
II.6. L’antécédent d’avortement
II.7. Les antécédents d’IST
II.8. Les antécédents de GEU et les antécédents de chirurgie pelvienne
II.9. La notion de prise de microprogestatif et antécédents de port de DIU
II.10. La notion de tabagisme
II.11. La localisation anatomique de la GEU
II.12. Les motifs de consultation
II.13. L’évolution avant l’hospitalisation
II.14. L’âge de la grossesse
II.15. Type d’ouverture cutanée
II.16. La quantité de l’hémopéritoine
II.17. Type d’intervention chirurgical
II.18. La surveillance et les complications
II.19. Nombre de jours d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSIONS
I.1. L’incidence
I.2. L’âge
I.3. La profession et la provenance
I.4. La gestité
I.5. La parité
I.6. L’antécédent d’avortement
I.7. L’antécédent d’IST
I.8. Les antécédents de GEU et de chirurgie abdomino-pelvienne
I.9. La notion de prise de microprogestatif et d’antécédent de port de DIU
I.10. La notion de tabagisme
I.11. La localisation anatomique de GEU
I.12. Les motifs de consultation
I.13. L’évolution avant l’hospitalisation
I.14. L’âge de la grossesse
I.15. Le type d’ouverture cutanée
I.16. La quantité de l’hémopéritoine
I.17. Le type de traitement
I.18. Les surveillances et complications
I.19. La durée d’hospitalisation
I.20. Pronostic et évolution
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
