Mis au point anatomique et repères radiologiques
Ostéologie : L’articulation du coude est une diarthrose décomposable en deux articulations : une articulation huméro-radiale et une articulation huméro-ulnaire permettant la flexionextension et une articulation radio-ulnaire supérieure qui participe dans la pronosupination. La palette humérale est aplatie d’avant en arrière, elle se présente sous forme d’un cylindre transversal sur lequel s’enroule en spirale une surface articulaire.
Elle est divisée en trois zones : Une zone médiane : il s’agit d’une zone de massifs qui comprend le condyle et la trochlée humérale.
Une zone sus-jacente : c’est la zone des fossettes comprenant une fossette sus condylienne et une fossette trochléenne à la face antérieure ; et une fossette olécranienne à la face postérieure. Elle représente une zone de faiblesse. Une zone ayant la forme en «V» encadrant les deux précédentes, c’est la zone des piliers.
Les parties molles : Il est important de rappeler le trajet du paquet vasculo-nerveux huméral, car il est parfois lésé au cours des FSC. En effet, l’artère humérale et le nerf médian passent en avant du muscle brachial antérieur dans une direction en bas et en dehors, et croisent ainsi obliquement le trait de fracture et sont donc menacés par le fragment proximal. Le nerf ulnaire et la branche antérieure du nerf radial sont latéralisés.
Repères osseux : Sur la radiographie de face, on mesure l’angle de Baumann formé par la ligne suivant le grand axe de l’humérus et par une ligne tangentielle au bord épiphysaire de la métaphyse latérale. Cet angle est normalement compris entre 70 et 75°, il permet de mesurer un éventuel déplacement en varus ou en valgus.
Sur une radiographie de profil on peut tracer la ligne humérale antérieure, elle passe par la corticale antérieure de l’humérus et coupe l’épiphyse à la jonction 1/3 moyen et 1/3 postérieur. Chez le petit enfant cette ligne perd sa valeur du fait de la petite taille du centre d’ossification .
Mécanismes et étiologie
Les FSC en extension sont provoquées par une chute sur la main, le coude en extension. L’olécrane fait levier sur la fossette olécranienne tandis qu’une force de traction s’exerce sur la palette humérale par le biais de l’attache capsulaire antérieure.
Le périoste antérieur se rompt, mais le périoste postérieur demeure intact, assurant la stabilité et favorisant la réduction .
Dans les fractures en varus, le périoste médial est généralement intact et mis en tension en supination, qui est donc la meilleure position pour la réduction. La supination est, pour les mêmes raisons, préférable si le déplacement est en valgus.
Lésions des parties molles
Elles sont plus marquées que si le déplacement est important. Le périoste : Les possibilités de réduction et de stabilité des FSC dépendent de l’état du périoste au cours du traumatisme. Pour les fractures stades III et IV, le périoste est rompu en avant, la rupture se prolonge de façon variable latéralement et en arrière. La conservation d’un pont périosté en arrière dans certains FSC stade IV explique certaines réductions faciles.
Lésions musculaires : Elles intéressent surtout le brachial antérieur et uniquement au cours des fractures à grand déplacement. Ce muscle a un rôle protecteur vis-à-vis du pédicule brachial et du nerf médian.
Traitement chirurgical
Embrochage percutané selon Jude : La méthode originale de Judet consistait en une réduction orthopédique suivie d’une fixation percutanée à l’aide de 2 broches externes et d’une immobilisation du coude à 90° dans un plâtre BABP.
Matériels : Peu de matériels sont nécessaires : broches de Kirschner de diamètres 15 ou 18/10, une poignée américaine, un amplificateur de brillance .
Installation : Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras opéré reposant sur une table à bras. Il faut prendre garde de pouvoir facilement réaliser un contrôle scopique et, au besoin, déporter l’enfant au bord de la table si ce contrôle est difficile.
Manoeuvre de réduction : La réduction de la fracture est réalisée comme précédemment décrite. Le brochage : Seul le coude maintenu hyper-fléchi est badigeonné et installé dans un champ d’extrémité supérieure, l’aide tenant le bras de l’enfant pour éviter tout déplacement de la réduction. Sous contrôle scopique, 2 broches sont mises en place au niveau du condyle externe : la première placée juste en dehors de l’olécrane, la deuxième en dehors de la première.
Les broches doivent avoir une direction oblique en haut et en dedans pour se ficher dans la corticale interne de l’humérus (attention à une direction trop antérieure). La direction des broches pourra être divergente ou parallèle.
Suite opératoire : Comme pour le traitement orthopédique, l’immobilisation pourra être soit un plâtre thoraco-brachial soit un BABP avec immobilisation coude au corps. La durée d’immobilisation sera de 6 semaines. A 45 jours, le plâtre sera enlevé ainsi que les broches.
Chirurgie à ciel ouvert
Les motivations pour aborder chirurgicalement le coude peuvent être de plusieurs ordres : fracture irréductible, impossibilité d’une réduction en hyperflexion, stabilité insuffisante après brochage latéral. Plusieurs voies d’abord sont possibles, on distingue : Voie postérieure : Le patient est installé, soit en décubitus latéral le bras reposant sur un appui arthrodèse, le coude fléchi à 90° et l’avant bras pendant, soit en décubitus ventral coude fléchi. L’incision cutanée est médiane, verticale, le nerf ulnaire est repéré et isolé. Les faces postérieures des épicondyles latéral et médial sont exposées en passant de part et d’autre du triceps. Le périoste apparaît déchiré ou continu. La fixation se fait par un brochage bipolaire. Le triceps peut sectionner ou non pour contrôler les 2 colonnes et le nerf ulnaire et non le paquet vasculo-nerveux antérieur. Une scopie est utile pour contrôler la réduction sur le plan sagittal.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. MIS AU POINT ANATOMIQUE ET REPERES RADIOLOGIQUES
1. Ostéologie
2. Parties molles
3. Repères osseux
IV. MECANISMES ET ETIOLOGIES
V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Traits de fractures
2. Déplacements
3. Lésions des parties molles
VI. CLASSIFICATIONS
VII. CLINIQUE
1. Interrogatoire
2. Examen physique
3. Lésions associées
VIII. RADIOLOGIE
IX. EVOLUTION
1. Complications secondaires
2. Complications tardives
X. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et techniques chirurgicales
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. PATIENTS ET METHODE
1. Période d’étude
2. Population d’étude
3. Lieu d’étude
4. Supports
5. Paramètres à évaluer
6. Méthodes thérapeutiques utilisées
7. Critères de Flynn
8. Informatique et Logiciels
9. Ethiques
10. Limite de l’étude
II. RESULTATS
1. Age
2. Genre
3. Circonstance de l’accident
4. Coté atteint
5. Lésions associées
6. Paramètres de prises en charge
a. Délai d’admission
b. Type de traitement
c. Délai thérapeutique
7. Complications post-opératoires
8. Résultats du traitement
a. En post-opératoires immédiats
b. Complications tardives
c. Résultat fonctionnel et esthétique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE
1. Fréquence
2. Age et genre
3. Circonstance de l’accident
II. ASPECTS CLINIQUES
III. RADIOLOGIE
IV. ASPECTS THERAPEUTIQUES
1. Délai d’admission
2. Délai du traitement
3. Méthodes thérapeutiques
V. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
VI. EVALUATION DES RESULTATS FONCTIONNELS ET ESTHETIQUES
VII. PLACE DE LA KINESITHERAPIE
SUGGESTION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
