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Généralités les déchirures du périnée
Définiton (7)
Les déchirures périnéales sont des lésions des éléments musculo-aponévrotiques cutanées et muqueuses de la région périnéale.
Classification
On distingue deux catégories :
– Les déchirures fermées ; où la peau et la muqueuse restent intactes.
– Les déchirures ouvertes ; qui se subdivisent endéchirures ouvertes, incomplète, complète et rupture centrale du périnée.
Etiologies
Facteurs maternels (9) (10) (11)
Parité
Primiparité
La déchirure survient chez lesprimipares dans 75% des cas et même plus. Chez les primipares âgées le périnée trop court, optr long ou trop résistant se rompt facilement.
Multiparité
Le périnée de la multipare peut être fragilisé par une déchirure antérieure ou par une cicatrice d’épisiotomie.
Périnée trop long ou trop court
Périnée court : distance anus-symphyse pubienne inférieure à 6 cm.
Il expose à une déchirure grave malgré une épisiotomie préventive.
Pour Musset une telle distance ano-pubienne est une indication d’opération césarienne à titre prophylactique.
Texture du périnée
b.1- Périnée œdémateux par un travail prolongé, des touchers vaginaux répétés ou une toxémie gravidique.
b.2- Périnée cicatriciel : déchireu ou épisiotomie antérieure, périnéorraphie chirurgicale.
b.4- Périnée rigide, friable (obésité, vaginite) ou constitutionnellement friable.
b.5- Périnée chez les femmes blondes ou rousses.
Anomalies du bassin
c.1 – Bassin de luxation congénitale de la hanche
On trouve un rétrécissement du détroit inférieurveca diminution de l’angle formé par l’arcade pubienne (normalement 85° à 90°) et diminution du diamètre bi- ischiatique (normalement 11cm).Dans ce cas la tête fœtale ne pouvant se loger sous l’arcade pubienne, provoque une ampliation considérable du périnée.
c.2- Bassins cyphotiques, dans ces cas, il existe des troubles du développement périnéal. Pendant l’accouchement latête fœtale ne peut pas se loger en haut de l’ogive, trop bas dirigé. Cette tête disten le périnée entraînant des déchirures.
Facteurs fœtaux (12) (13)
a- Excès de volume fœtal
Il favorise l’apparition des déchirures périnéalesdûes non pas tellement au passage de la tête, mais plus souvent au dégagement laborieux desépaules.
b- Dégagement en occipito-sacré
Le périnée se distend à l’extrême et risque d’entraîner une déchirure importante.
c- Présentation de la face, front
La position du dégagement mal fléchie ou mal défléchie est rencontrée dans ces présentations.
d- Relèvement des bras lors de l’extraction de siège
e- Dégagement de la tête dernière dans la présentation du siège
Il est trop rapide, souvent brutal avec absence de surveillance soigneuse du périnée, lequel « blanchit », se tend anormalement.
Modalité d’accouchement
a- Expulsion fœtale trop rapide « en boulet de canon » même d’un petit fœtus.
b- Travail prolongé
Stagnation trop prolongée de la tête sur le périnée ; au cours d’une expulsion de long durée ; entraînant de l’œdème, de l’attriti on tissulaire d’où déchirure au moment du dégagement.
Facteurs opératoires (14)
a- Les extractions instrumentales
En particulier, l’utilisation des instruments comme les spatules de Thierry ou forceps. Les manœuvres instrumentales sont d’aut ant plus traumatisantes pour le périnée, qu’elles sont brutales que la présentationest haute, que la prise est asymétrique (dégagement en oblique), que les tissussont oedematiés et que l’on effectue une grande rotation de la présentation.
b- Les manœuvres obstétricales
b.1-La manœuvre de Jacquemier : dég agement du bras antérieur dans la présentation du siège.
b.2-La grande extraction du siège.
Ces deux manœuvres provoquent une distension périn éale trop rapide et trop précoce.
c- Episiotomie médiane.
Sa réalisation est fortement corrélée à la survenue de déchirure périnéale sévère chez la primipare. L’épisiotomie medio-latérale aurait en revanche un effet protecteur.
Fautes techniques et fautes d’indication (15)
L’opérateur applique le forceps sur la tête fœtale non engagée ou sur une hydrocéphalie. L’accoucheur introduit sa main dans la voie géniale et il dirige la direction de son avant bras qui, en s’abaissant, peut étirer le périnée.
La lourde retombée d’une valve chez une femme non endormie peut provoquer une déchirure périnéale.
Anatomie pathologique (17) (18)
Les déchirures fermées
Elles sont interstitielles et ont une grande importance. La lésion intéresse le plan musculo- aponévrotique mais la peau et muqueuse vaginale sont intactes. Les faisceaux internes des releveurs sont rompus, les hématomes empêchent la tonicité et l’élasticité. Les musclestransverses sont arrachés fréquemment de leur insertion sur le raphé médian.
Ces lésions peuvent compromettre l’architecture et la statique périnéale.
Les déchirures ouvertes
On distingue :
Les déchirures simples ou incomplètes
La déchirure n’atteint pas le sphincter anal
Il existe trois degrés dedéchirures :
a- Premier degré
– Simple éraillure ;
– ou bien lésion cutanéo-muqueuse
Les déchirures intéressent ne partie le vagin et en partie le périnée au niveau de la commissure
b – Deuxième degré
Les muscles du périnée sont ne parties déchirées.
c – Troisième degré
Tout le périnée est atteint mais le sphincter del’anus est intact.
Les déchirures complètes
Elles intéressent la peau ano-vulvaire, les muscles superficiels du périnée, la muqueuse vaginale et en plus le sphincter externe de l’anus est atteint.
Elles ne doivent pas être méconnues car la suture solide des deux extrémités de l’anneau musculaire rompu est impérative pour éviter ; dans les suites ; une incontinence aux gaz et aux matières.
Les déchirures complètes et compliquées
Il y a une atteinte de la muqueuse rectale sur 2 à 4 cm.
Le vagin et la muqueuse recto-vaginale sont déchirés d’où le rectum communique directement avec le vagin (atteinte de la cloison recto-vaginale et de la muqueuse anale).
La plaie rectale se présente en « V» renversé dont le sommet reste à distance de celui de la plaie vaginale.
Les conséquences ultérieures peuvent être outre l’incontinence, l’apparition d’une fistule recto-vaginale.
Des lésions du voisinage peuvent êtrerencontrées :
-lésion cervicale
-lésion clitoridienne
Rupture centrale du périnée
Elle est exceptionnelle ou rare.
Elle est dûe à un mauvais dégagement fœtal. Celle- ci va buter au milieu du périnée entraînant une ischémie à la suite d’un éclatement tissulaire.
La déchirure se rencontre lors des présentations dubregma ou de la face.
Description clinique des déchirures
Les déchirures fermées (19)
On ne peut pas apprécier les lésions fibro-musculaires et l’atteinte de l’architecture périnéale qu’au moment de l’examen post natal (à la huitième semaine suivant l’accouchement), contrairement aux déchirures ouvertes.
On n’a pas « d’éraillure cutanée »après extraction de gros enfant, mais la peau est intègre et elle masque la rupture des fibres musculaire, les hématomes des transverses et des faisceaux internes des releveurs, enfin la déchirure des fascias. La parturiente se plaint de troubles fonctionnels : faiblesse périnéale, incontinence orthostatique, difficulté à contenir les gaz ou les selles molles.
A l’inspection on note une béance anormale de la fente vulvaire sous forme de triangle à base postérieure. On peut voir aussi les parois vaginales à travers l’orifice vaginal fissuré.
A l’effort, même à la toux, le périnée se distend t ese bombe ; l’orifice urétral s’ouvre et laisse paître une petite quantité d’urine.
Au toucher vaginal, combiné au toucher rectal, la corde des releveurs disparaît et les faisceaux postérieurs ne sont pas contractiles . Le noyau fibreux central est hypotonique et amaigri, les fascias sont atrophiques .Les doigts arrivent librement au contact du bassin osseux. Le col est déhiscent.
Les déchirures ouvertes (20) (21)
On peut les apprécier au cours de l’expulsion fœtal e et plus exactement après la délivrance.
Pendant la période de l’expulsion
Le périnée se distend et la peau blanchit, quelquesgouttes séreuses coulent au travers.
Après la délivrance
On peut dresser un bilan complet des déchirures plan par plan par un examen méthodique.
• La rupture cutanée
Elle continue en arrière jusqu’à la rupture de l’hy men, atteint vite la ligne médiane.
Cette lésion est en forme de « Y » ou « V » renversée.
• La lésion musculaire
Elle est appréciée en écartant les deux lèvres cutanées de la plaie. Le plus souvent, le sphincter anal est indemne, c’est la déchirure incomplète.
Parfois, ce sphincter a conservé sa structure maisquelques fibres sont atteintes.
Plus rarement ce sphincter est sectionné latéralement, c’est la déchirure complète.
• En ce qui concerne les lésions muqueuses vulvo-vaginale bilatérales en forme de « H », le toucher rectale permet d’apprécier la présence ou non de la communication recto-vaginale ainsi que la limite supérieure des lésions.
Enfin on termine l’examen par la recherche des lésions associées : la déchirure du vagin, du col.
Evolution des déchirures du périnée(22) (23)
Evolution des déchirures fermées
Les déchirures fermées sont beaucoup plus étendueset profondes que celles des déchirures ouvertes .Elles ne sont pas reconnaissables immédiatement après l’accouchement ou la délivrance.
A l’examen postnatal la femme se plaint d’une incon tinence urinaire orthostatique, parfois des difficultés à retenir les gaz ou les matières fécales liquides.
Une « dyspareunie » orificielle persistante et gênante se produit et peut gêner ou même détériorer la vie du couple.
Les déchirures fermées peuvent favoriser la constitution d’un prolapsus génital en cas de mauvaise réparation.
Evolution des déchirures fermées
Evolution favorables
Lorsque les déchirures ont été bien limitées soigneusement, elles se cicatrisent rapidement par première intention. La cicatrice en est souple et de moins en moins visible.
Evolution défavorable
– Les suites de suture en un plan à l’aide des gros ses aiguilles et surtout des gros fils sont à l’origine de la mauvai se cicatrice, qui est inesthétique et déforme la fente vulvaire, entraînant une dyspareunie orificielle gênante.
– Lorsque l’accouchement est laborieux et trop prolongé, quand le liquide amniotique est infecté, en cas de diabète maternel ou œdème périnéal ;la cicatrisation ne se fait pas par première intention et l’infection peut survenir ;bientôt suivie de désunion des sutures.
– C’est surtout dans les déchirures compliquées etla réparation maladroite que s’observe la désunion secondaire.
Après quelque jours des suites de couches (vers le troisième ou quatrième jour), la plaie douloureuse et oedematiéeentraîne la coupure des fils ;
Après la suppuration où les tissus morts s’éliminent, la plaie bourgeonne et se cicatrise en seconde intention, mais sa qualité n’est pas satisfaisante : la vulve est asymétrique, l’orifice vaginal déforméet le périnée cicatriciel se raccourcit. Ce phénomène est tôt ou tard à l’origine de prolapsus génital.
Cette désunion secondaire des sutures est encore plus dramatique : elle se produit à l’occasion du rejet vaginal d’un lavement intestinal intempestif, d’une infection de la plaie entre le troisième et sixième jour des suites de couches. Pendant ce temps, la suture lâche et la fistule recto- vagi nale s’installe, par conséquent les matières fécales arrivent dans le vagin ainsi que esl gaz qui s’échappent bruyamment.
Si la cicatrisation secondaire de la plaie se fait lentement, on arrive finalement à la constitution de la déchirure ancienne complète compliquée du périnée.
Traitement
Il comprend deux volets : préventif et curatif.
Traitement préventif
Il repose sur un accouchement bien conduit, la pratique de l’épisiotomie et la réalisation d’une opération césarienne au moment opportun.
Conduite d’un bon accouchement (24) (25) (26)
Le bon dégagement
On pratique l’aide au dégagement par la protection manuelle du périnée.
Cette technique facilite l’accouchement.
Il faut :
– Exagérer l’amoindrissement de la protection ;
– Ralentir ensuite le dégagement.
Exemple : le dégagement du sommet.
Une main bloque d’abord le front pour empêcher la déflexion prématurée de la tête et à accentuer sa flexion.
L’autre main appuie sur l’occiput, fléchie la têtejusqu’à ce que le sous occiput se cale sous le pubis.
C’est ici que commence alors la déflexion ; quand le pouce de la main placée sur l’occiput perçoit l’angle postérieur du bregma, il faut interdire tout effort expulsif (respiration haletante) et accompagner au maximum le mouvement de déflexion avec les deux mains.
Savoir dépister les périnées pouvant reêtdéchirés
– Mère :
• périnée cicatriciel ;
• périnée trop résistant ;
• périnée trop musclé ;
• périnée trop fragile : œdème, végétation ;
• périnée mal formé : trop court, distance ano- vulvaire insuffisante, abouchements anormaux de l’anus.
– Enfant :
• gros fœtus ;
• occipito-sacrés ;
• présentation du front, de la face.
Eviter l’expression abdominale brutale
Elle peut entraîner à la fois une expulsion trop ra pide du fœtus et la distension du périnée qui risque sa déchirure.
Savoir dépister le syndrome de pré- rupture périnéale :
• amincissement extrême du périnée palpé entre le pouce et l’index au moment des contraction utérines ;
• aspect luisant de la peau ;
• pâleur de la peau au moment des poussées ;
• craquelures cutanées précédant de peu la rupture périnéale, souvent une déchirure interstitielle s’est produite.
Indiquer une perfusion d’ocytocique en cas de prolongation excessive du travail.
Episiotomie (23) (27) (28) (29)
C’est la meilleure mesure préventive.
Le sens étymologique de ce mot désigne la section ud pénil.
Au point de vue terminologie « épisiotomie »vient du mot grec « épision »qui veut dire petite lèvre et « tomie » signifiant section.
L’épisiotomie est en fait une « périnéotomie » quiincise la muqueuse vaginale, les muscles bulbo-caverneux et transverses et la peau périnéale plus complexes.
Elle a pour but d’agrandir l’orifice vulvaire permettant une extraction plus rapide de l’enfant et périnéales plus complexes.
au mo ment du dégagement, évitant parfois des déchirures
– Indications :
– Episiotomie prophylactique :
Elle doit être effectuée de manière quasi systématique dans les cas suivants :
Application de forceps chez la primipare ;
présentation en occipito-sacrée ;
extraction de siège chez la primipare ;
périnée cicatriciel ou périnée court ;
dystocie des épaules ;
Distension périnéale en cas de syndrome de pré-rupture périnéale.
Dans ce cas on ne doit pas attendre la dernière minute car les ruptures interstitielles se sont alors déjà réalisées.
– Techniques :
– Inciser avec de bons ciseaux droits à deux centi mètres de la ligne médiane, l’incision faisant avec cette ligne un angle de 45° .et s’étendant sur 4 à 5 centimètres.
– Malgré l’épisiotomie faire le dégagement avec sleprécautions d’usage. Attendre la délivrance pour suturer : affronter exactement les bords de l’incision qui sont inégaux (le bord interne se rétracte).Prendre en masse avec des anses de vicryl (les fils ne doivent pas se voir au fond de la plaie).Trois ou quatre points étant placés, les serrer modérément.
Opération césarienne prophylactique (30)
Elle consiste à extraire le fœtus par incision de l’utérus par voie haute abdominale, avant que la parturiente ne soit pas en travail.
Bien qu’on puisse et qu’on doive demander beaucoup à une épisiotomie large, il y a trois cas où la césarienne fera abandonner la voie basse pour le mieux de la parturiente :
• Distance ano- pubienne inférieur à 5 cm ;
• périnée antérieurement atteints de lésions complexes graves, laborieusement réparées, souvent après plusieurs échecs, et dont les femmes gardent la hantise et un mauvais souvenir ;
• opération antérieure pour prolapsus génital.
En cas d’extraction instrumentale ou manœ uvre (31)
Il faut s’efforcer de faire le dégagement aussi lentement que dans l’accouchement normal, essayer d’imiter la nature.
Forceps
• Vérifier si les conditions d’application sont correctes : présentation céphalique, type sommet, dilatation complète, tête engagée, poche des eaux rompues, vessie vide.
• Désarticuler et enlever les branches dès que la tête est « dans la périnée ».
Grande extraction de siège
Dès que la bouche est hors de la vulve, modérer lasortie du reste de la tête.
23
Traitement curatif (32) (33) (34) (35)
Moment
a- Suture immédiate
C’est le moment et tout de suite après la délivrance pour éviter tout risque d’infection.
b- Suture secondaire précoce
Elle est pratiquée quelques jours après l’accouchement quand la suture immédiate n’a pas tenu.
Exemple : en cas de périnée oedémateux,infection du liquide amniotique.
c- Suture secondaire tardive
En cas de lâchage des sutures immédiates, elle aura lieu deux ou trois mois après l’accouchement.
Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : Rappel
1- Rappel anatomo- physiologique sur le périnée
1.1- Anatomie
1.2- Physiologie
1.2.1- Le périnée pendant l’accouchement
1.2.2- Le périnée puerpéral
2- Généralités sur les déchirures du périnée
2.1-Definition
2.2-Classification
2.3-Etiologies
2.3.1-Facteurs maternels
2.3.2-Facteurs foetaux
2.3.3-Modalités d’accouchement
2.3.4-Facteurs opératoires
2.3.5-Fautes techniques et fautes d’indications
2.4-Anatomie pathologique
2.4.1-Les déchirures fermées
2.4.2-Les déchirures ouvertes
2.5-Description clinique des déchirures
2.6-Evolution des déchirures du périnée
2.7-Traitement
2.7.1-Traitement préventif
2.7.2-Traitament curatif
2.8-Soins post-opératoires
Deuxième partie : Notre Etude
1- Objectif de l’étude
1.1- Objectif général
1.2- Objectifs spécifiques
2- Matériels et méthodes
2.1-Cadre de l’étude
2.1.1-Situation géographique
2.1.2-Historique du C.H.D. II d’ Itaosy et Maternité
2.1.3-Aspect démographique
2.1.4-Personnels
2.1.5-Organisation du service
2.1.6-Organisation des activités
2.2 – Type d’étude
2.3 – Période étudié
2.4 – Population cible
2.5 – Critère d’inclusion
2.6 – Critère d’exclusion
2.7 – Mode d’échantillonnage
2.8 – Taille de l’échantillon
2.9 – Variable d’étude
2.10 – Mode de collecte des données
2.11 – Considération éthique et déontologique
2.12 – Limite de la recherche
2.13 – Mode d’analyse des données
3-Résultats
3.1-Fréquence
3.1.1-Fréquence annuelle
3.1.2-Fréquence mensuelle
3.1.3-Fréquence trimestrielle
3.1.4-Les déchirures du périnée au cours des cinq dernières années
3.2-Caractéristiques Maternelles
3.2.1-Age
3.2.2-Géstité
3.2.3-Parité
3.2.4-Etat matrimonial
3.2.5-Profession
3.2.6-Niveau d’étude
3.2.7-Résidence
3.2.8-Suivi périnatal
3.2.9-Antécedents
3.2.10-Age gestationnel
3.2.11-Mode d’admission
3.2.12-Les types de déchirures
3.2.13-Lésion associées
3.3-Accoucheurs et déchirures du périnée
3.4-Suites opératoires
3.5-Caractéristiques foetales
3.5.1-Présentations rencontrées
3.5.2-Genre du bébé
3.5.3-Liquide amniotique
3.5.4-Etat du bébé à la naissance
3.5.5-Poids du bébé à la naissance
3.5.6-Périmètre crânien du bébé à la naissance
Troisième partie : Commentaires, discussion et suggestions
1- Commentaires et discussions
1.1-Habitude du service
1.1.1-Technique de réparation
1.1.2-Soins post opératoires
1.2-Fréquence
1.2.1-Fréquence total, annuelle
1.2.2-Fréquence au cours des cinq dernières années-
1.3- Caractéristiques maternelles
1.3.1-Age
1.3.2-Géstité
1.3.3-Parité
1.3.4-Situation matrimoniale
1.3.5-Profession
1.3.6-Consultation prénatale
1.3.7-Antécedents
1.3.8-Résidence et mode d’admission
1.3.9-Types de déchirures
1.3.10-Selon l’accoucheur
1.3.11-Suites opératoires
1.4-Caractéristiques foetales
1.4.1-Présentations rencontrées
1.4.2-Genre du bébé
1.4.3-Le liquide amniotique
1.4.4-Etat du bébé à la naissance
1.4.5-Poids à la naissance
1.4.6-Périmètre crânien
2-Suggestions
2.1-Renforcement de communication pour le changement de comportement des parturientes
2.2-Formation et recyclage du personnel de santé
2.3-Améliortion de l’infrastructure et l’équipement matériel du centre
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
