PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE SERVICE D’ONCOLOGIE RADIOTHERAPIE
Définition de la douleur
Selon la définition de l’O.M.S.et l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (I.A.S.P) :« la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en terme évoquant une telle lésion ». (1) (2) Il s’agit donc d’une notion subjective, complexe et multidimensionnelle associant d’emblée des éléments sensoriels et affectifs. Il faut tenir compte de ce que dit la personne et la croire. Ce symptôme existe dès lors qu’elle affirme la ressentir, qu’une cause soit identifiée ou non. (3) (4) François Boureau (5) a décrit différentes composantes du vécu de la douleur : Une composante sensorielle ou sensori-discriminative qui constitue le support neurologique en assurant la détection du stimulus nociceptif et l’analyse de son caractère intensif, qualitatif et temporel. Une composante affective et émotionnelle qui exprime la connotation pénible, désagréable donnée à la sensation douloureuse et qui peut aller de l’inquiétude à l’anxiété et de la tristesse à la dépression. Une composante cognitive qui constitue l’ensemble des phénomènes mentaux qui aboutissent à l’évaluation des phénomènes douloureux (signification que le sujet accorde à sa douleur). Cette composante est fonction des expériences passées du patient et de leur mémorisation. Une composante comportementale qui représente l’ensemble des manifestations observables chez le sujet algique, qu’elles soient physiologiques, verbales ou motrices. Elle peut être réactionnelle dans le vécu de la douleur aiguë, puis entretenue, ou apprise dans la douleur chronique. En fonction des profils évolutifs de la douleur, on distingue douleur aiguë et douleur chronique. La douleur aiguë est une sensation vive, d’évolution rapide. Elle est dite utile et protectrice car c’est un signal d’alarme. La douleur est dite chronique quand elle présente les caractéristiques suivantes : -Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois -Réponse insuffisante au traitement -Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, à domicile comme à l’école ou au travail.
Epidémiologie des douleurs en oncologie
Il est connu depuis longtemps que la douleur est un phénomène fréquent et intense en cancérologie. De nombreuses études épidémiologiques effectuées dans différents contextes cliniques et regroupant jusqu’à 35 000 patients suggèrent qu’un tiers des malades en cours de traitement et que 60 à 90 % des patients à un stade avancé souffrent d’une douleur modérée à sévère. Une étude récente a montré que 22 % des patients se présentant dans un centre anticancéreux, alors même qu’ils n’avaient pas de rendez-vous programmé, le faisaient car ils présentaient des douleurs. (7) (8) Malheureusement, deux enquêtes épidémiologiques réalisées à dix ans d’intervalle montrent que les patients atteints de cancer restent douloureux dans une proportion non négligeable de cas (56 %) et que les traitements antalgiques mis en place seraient mal adaptés dans 39 à 49 % des cas selon les études. (9) (10) (11) Une enquête réalisée au niveau du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU/JRA) au mois de Septembre 2009 a montré que la douleur a une prévalence de 32% au service d’oncologie CHU HJRA.
Physiopathologie
Une douleur nociceptive naît de la stimulation de nocicepteurs distribués dans la peau, les muscles, les articulations, et les viscères. L’influx nociceptif est transmis par des fibres fines myélinisées A delta et non-myélinisées C, qui vont converger au niveau de la corne dorsale de la moelle où elles font relais avant d’emprunter les faisceaux spino-thalamiques et spino-réticulo-thalamiques. Les nocicepteurs sont activés directement ou par une réaction inflammatoire de proximité. Le message douloureux est régulé par l’action des fibres sensitives de gros calibre au niveau segmentaire médullaire, mais aussi par l’action de systèmes inhibiteurs descendants sérotoninergiques. Les douleurs neurogènes s’expliquent par une atteinte des voies des sensibilités, que ce soit au niveau des fibres afférentes, des racines, du trajet médullaire ou des voies supra-spinales. Elles peuvent se classer en douleurs par mécanisme de désafférentation périphérique, centrale et par participation sympathique.
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