PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE DES
URGENCES CHIRURGICALES

PRISE EN CHARGE PRE-OPERATOIRE

 Avant une intervention programmée, une consultation pré anesthésique est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur plusieurs jours auparavant (au moins 48h). C’est une étape nécessaire et médicolégale. Les résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré dans le dossier médical du patient. (14) Les principaux objectifs de la consultation pré anesthésique sont : – l’évaluation de l’état clinique du patient, permettant de donner une classification ASA, – la rationalisation et le choix des examens complémentaires et des examens préopératoires – l’information du patient sur les stratégies anesthésiques proposées et sur les risques encourus. – l’optimisation de la qualité des soins et de la sécurité anesthésique (22). Malheureusement, dans le contexte de l’urgence, cette étape essentielle de la prise en charge préopératoire va se résumer en une visite préanesthésique permettant une évaluation rapide du patient. 

 VISITE PRE-ANESTHESIQUE 

L’examen clinique

 L’anamnèse va préciser : – l’état civil du patient : identité, âge, sexe, adresse – le diagnostic et l’indication chirurgicale – le type et le siège de l’intervention chirurgicale, la position, la durée prévisible, les temps forts de la chirurgie, les pertes sanguines prévisibles et autres risques liés à l’intervention l’histoire de la symptomatologie, sa durée, ses retentissements sur l’état général du patient – les traitements en cours – les antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux – les antécédents anesthésiques – la recherche de terrain particulier – les habitudes toxiques : alcoolo-tabagisme, toxicomanie – les allergies L’examen physique Examen général : poids, taille, état des muqueuses, état d’hydratation, de nutrition, présence d’œdèmes Les constantes : la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle (PA) ; la température T, la diurèse, la fréquence respiratoire (FR) ; Recherche de facteurs prédictifs de ventilation et d’intubation difficiles Etat neurologique : conscience avec le score de Glasgow, convulsions, déficit sensitivomoteur, état des pupilles, Evaluation de l’état cardio-vasculaire et hémodynamique : hypotension, HTA, trouble du rythme et de la conduction, coronaropathie, insuffisance cardiaque ; valvulopathie L’ECG sera systématique en cas de signe d’appel cardiovasculaire ou alors chez l’homme à partir de 40ans et chez la femme à partir de 50ans. Evaluation respiratoire : dyspnée, OAP, Dans les états septiques sévères tels que les péritonites, les gangrènes infectieuses, il faudra faire une parfaite évaluation de la volémie.

La paraclinique 

Il n’existe pas d’examen complémentaire obligatoire; leur prescription est guidée par les données de l’interrogatoire, de l’examen physique, de la chirurgie et de l’anesthésie envisagées (22).

 La classification ASA

Les antécédents du patient et l’examen clinique lors de la consultation préanesthésique permettent de classer le patient dans l’une des cinq classes de la classification de l’American Society of Anesthesiologists ASA qui permet une certaine évaluation du risque anesthésique (22) : ASA 1 : patient en bonne santé ASA 2 : patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction ASA 3 : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraine pas d’incapacité ASA 4 : patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction présentant une menace vitale permanente ASA 5 : patient moribond dont l’espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures Dans l’urgence, la lettre «u» est rajoutée à la classe ASA. 

 La préparation du patient 

Elle s’impose lorsqu’il existe une hypovolémie, une anémie, des perturbations hydro électrolytiques ou toute pathologie nécessitant une stabilisation avant l’intervention. I-3. La transfusion L’hémorragie grave est une complication régulièrement rencontrée aux urgences. Il s’agit le plus souvent d’une hémorragie d’origine obstétricale (plus fréquente dans les pays en développement), digestive, ou liée à un traumatisme grave. Dans l’urgence, on a le plus souvent recours à une transfusion massive (TM) de produits sanguins labiles(PSL). La transfusion massive se définit par l’administration de plus de 10 CGR les 24 premières heures ou de plus de 4 CGR en moins d’une heure. Bien que réduisant la mortalité des patients qui présentent un saignement sévère, la TM peut présenter des effets secondaires potentiellement néfastes, avec en particulier un risque accru d’infection, de SDRA et de défaillance multi-viscérale (13). On note également comme autres complications les risques d’hypocalcémie, d’hyperkaliémie. La prise en charge des patients en état de choc hémorragique s’intègre dans le concept du « Damage Control Resuscitation » (13, 23). Cette stratégie comprend : – la réduction des temps de prise en charge – la limitation du remplissage vasculaire non sanguin – l’hypotension artérielle permissive En même temps que la transfusion massive, il faut entreprendre la correction de tous les paramètres susceptibles d’aggraver la coagulopathie : hypothermie, acidose et hypocalcémie. 

PRISE EN CHARGE PEROPERATOIRE 

Préparation de la salle 

L’utilisation d’une check list de vérification du matériel d’anesthésie est une obligation (2). L’équipement prêt à l’emploi doit être vérifié. Il faut vérifier les différents branchements en gaz frais, l’électricité, le système anti pollution, les alarmes sonores de débranchement et de surpression. Les respirateurs doivent être testés, calibrés. Il faut vérifier la mobilité de la table opératoire (proclive, trendelenburg). L’anesthésiste devra impérativement vérifier : – le plateau d’intubation et le chariot d’intubation difficile – le dispositif de secours (ballon auto remplisseur, obus d’oxygène autonome avec O2 > 50bars, aspiration mobile de secours) – le chariot d’urgence (atropine, éphédrine, adrénaline, défibrillateur…). 

 Le monitorage et le conditionnement

 L e monitorage obligatoire (14) du patient anesthésié comporte : – le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique – la surveillance de la PA : PANI ou invasive – le contrôle du débit d’oxygène administré et de la teneur en O2 du mélange gazeux inhalé – la saturation périphérique en oxygène – la concentration en gaz carbonique expiré chez le patient intubé (capnographie) – la pression et le débit ventilatoire

 L’antibioprophylaxie/ antibiothérapie 

L’administration d’antibiotique en peropératoire repose sur la classification d’Altemeier avec : – la classe I : chirurgie propre (incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d’asepsie, en l’absence d’ouverture de l’oropharynx, du tube digestif, de l’appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires). – la classe II : chirurgie propre-contaminée (ouverture de l’appareil génitourinaire en l’absence d’uroculture positive ; ouverture des voies respiratoires, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouverture de l’oropharynx ou des voies biliaires en l’absence de bile infectée; ruptures minimes d’asepsie et drainages mécaniques – la classe III : chirurgie contaminée (plaies traumatiques récentes ; ouverture du tractus biliaire ou génito-urinaire en présence de bile ou d’urines infectées ; contaminations importantes par le contenu du tube digestif ; ruptures majeures d’asepsie ; interventions en présence d’inflammation aiguë sans pus) – la classe IV : chirurgie sale (plaies traumatiques souillées ou traitées de manière retardée ; présence de tissus dévitalisés, d’inflammation bactérienne avec pus, de contamination fécale ou de corps étrangers ; viscères perforés) Les classes I et II d’Altemeier vont bénéficier d’une antibioprophylaxie. Le choix de la molécule utilisée dépendra du site opératoire. L’antibiothérapie curative est indiquée dans les classes III et IV. Le choix de l’antibiothérapie probabiliste repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les données de l’examen direct

 L’anesthésie générale 

 L’induction à séquence rapide

 Le risque d’inhalation péri opératoire est augmenté dans le cadre de l’urgence (5). Ce risque est majoré à l’induction et à l’extubation. Les facteurs qui majorent le risque d’inhalation en dehors du caractère urgent de la chirurgie sont :  – es classe ASA III et IV – toutes les pathologies associées à une augmentation du volume et/ou de l’acidité gastrique, augmentation de la pression intra gastrique, diminution du sphincter inférieur de l’œsophage, reflux gastro-œsophagien – la grossesse est une situation à risque important à partir de la 24ieme SA, pendant le travail et le post partum – l’obésité, le diabète, l’IRC même si le jeun est respecté – les troubles de la conscience – les traumatismes – le tabac, l’alcool, l’utilisation chronique des morphiniques Chez les patients à estomac plein, l’induction de l’anesthésie générale doit être intraveineuse avec intubation endotrachéale : c’est l’induction à séquence rapide ou  »crash induction ». Elle doit être conduite avec calme et coordination par deux personnes au moins. L’aspiration gastrique pré et post opératoire ne garantit pas la vacuité complète de l’estomac. Il existe des mesures médicamenteuses de réduction du volume et de l’acidité gastrique (cimétidine, citrate de sodium). La préoxygénation est impérative et la manœuvre de Sellick ou pression cricoidienne est maintenue tant que les voies aériennes ne sont pas en sécurité. L’hypnotique utilisé doit être d’action rapide pour raccourcir le temps entre la perte de connaissance et la mise en sécurité des VAS. L’agent de choix est le thiopental, en l’absence d’un état de choc ou d’hypovolémie sévère. On peut utiliser également le propofol. Devant un état de choc ou un risque allergique, la kétamine est la mieux indiquée. La succinylcholine à la dose de 1mg/kg est le curare de référence (en tenant compte du risque d’hyperkaliémie : IRC, brûlé, para ou tétraplégie…). Le rocuronuim à la dose de 1mg/kg, peut être utilisé chez le patient présentant des contres indications à la succinylcholine mais sa durée d’action sera alors supérieure à 90 minutes. Il faut noter que les morphiniques ne sont administrés qu’une fois l’intubation trachéale réalisée. Ceci après vérification, ballonnet gonflé, de la bonne position de la sonde trachéale. 

 L’anesthésie générale au masque

 Dans le cadre de l’urgence, l’anesthésie au masque est souvent discutée même après un respect stricte du jeun préopératoire et de la durée de la chirurgie qui ne doit pas dépasser une heure (30). 

L’entretien de l’anesthésie

 Il est inhalatoire avec les halogénés. Mais il peut aussi être exclusivement intraveineux s’il existe des contre indications aux halogénés. On pourra utiliser la kétamine ou le propofol à la seringue électrique. En cas de chirurgie lourde, l’utilisation du protoxyde d’azote est à éviter surtout en cas d’occlusion, du fait du risque théorique d’explosion avec les gaz du tube digestif et le risque rare de majorer une embolie gazeuse . 

Le réveil

 Il peut se faire sur table, en salle de réveil ou en réanimation. La sédation et la ventilation contrôlée seront maintenues jusqu’à la restauration de l’équilibre thermique, circulatoire, et des grandes fonctions de l’organisme. L’extubation sera alors envisagée après une période de sevrage la plus courte possible.