PRINCIPE DE DEMING – PDCA APPLIQUE AUX RISQUES

De même, le principe de management de la qualité et management des risques sont transposables (Figure39) Par rapport à notre objectif secondaire portant sur la comparaison et les liens entre Qualité – Risques et Amélioration des Pratiques professionnelles et en se basant sur ces éléments de synthèse, nous pouvons estimer que : • Les concepts des 3 domaines visent le même objectif, une amélioration du secteur étudié, celui-ci pouvant être un risque, une pratique, une satisfaction clients … • Il existe tout un panel d’outils pertinents, dont le choix sera à faire selon l’objectif visé : approche proactive ou a posteriori, analyse des causes, volonté de quantifier ou non … • Pour une fonction donnée, exemple « analyse des causes qualitative », les outils, s’ils possèdent bien des caractéristiques les différenciant, n’ont pas montré de supériorité l’un par rapport à l’autre. Il est nécessaire de les connaître pour bien choisir l’outil adapté, mais le choix en pratique se fait le plus souvent selon « les écoles » locales, la formation et la maturité culturelle personnelle des acteurs. L’essentiel est de les utiliser ! La question principale est en effet de savoir comment les intégrer en routine dans les organisations hospitalières et le quotidien des professionnels. • Les démarches dans les 3 domaines sont intriquées et ne peuvent / ne doivent pas être traitées séparément : – les pratiques à risque non maîtrisé ne peuvent pas être de qualité – les pratiques dont la qualité n’est pas maîtrisée sont toujours à risque – la gestion des risques et l’évaluation des pratiques sont des composantes de la démarche qualité.

PLAN DO CHECK ACT

Système d’information Décrire les processus Accroître les performances Formaliser Planifier Mettre en oeuvre Appliquer Tracer Indicateurs Audits Recherche des causes Retours expérience Appliquer mesures  En pratique, la vision globale Qualité – Risques – EPP permet d’élaborer une représentation dynamique des processus, incluant sur un seul plan, l’ensemble des items pertinents visant à une amélioration générale. Nous l’avons illustré dans un chapitre précédent avec l’exemple du processus des alertes sanitaires (figure 36). De manière plus macro, nous proposons une schématisation de cette vision intégrée en figure 40

SYNTHESE

Nous traitons ici une discipline particulière, basée sur l’humain, qu’il s’agisse des professionnels ou des patients, impliquant donc des impacts, des fragilités et des ressources spécifiques. La notion de bénéfices – risques semble moderne car elle est mise en avant sous ce vocable de manière importante ces dernières années. Il ne faut pas oublier cependant qu’elle existe en fait depuis l’origine, ou presque, de la médecine avec le « Primum non nocere » d’Hippocrate (IV siècle avant JC). En ce qui concerne de manière plus précise les médicaments, ils sont un élément majeur, voire principal, des avancées dans la prise en charge des pathologies. Ils représentent pour une grande partie de la population le remède miracle tout puissant. Cependant, le volet délétère potentiel est de plus en plus pris en compte, pour l’instant par les professionnels. Une évolution nette peut être observée au cours du temps, assez proche finalement de l’industrie classique. Le 19ème siècle correspond aux premières découvertes, le 20ème au développement voire l’explosion industrielle ciblée sur la production. Le 21ème donne désormais la priorité non plus à l’aspect « quantitatif » mais « qualitatif » avec la notion émergente de Bon usage. L’approche Risques du médicament a suivi une évolution relativement récente. La priorité se porte maintenant, au vu des données factuelles épidémiologiques, moins sur le volet « historique » des effets secondaires inhérents à la molécule, événements indésirables inévitables, par ailleurs de mieux en mieux connus et pris en charge en amont, que sur les erreurs médicamenteuses, effets indésirables évitables, pour lesquels des mesures préventives sont possibles. Les patients, les professionnels, les méthodes concernés ne sont pas du tout les mêmes. Outre les gestionnaires de risques présents en soutien méthodologique, ce sont les anesthésistes et les pharmaciens qui se sont le plus investis dans ce domaine sur le terrain, de manière individuelle et/ou à travers leurs sociétés savantes (Société Française d’Anesthésie Réanimation et Société Française de Pharmacie Clinique). Le fait de retrouver ces deux disciplines n’est pas un hasard. Il s’agit des deux disciplines les plus transversales dans le processus général de la prise en charge des patients : transversal dans le sens « chemin clinique » pour les anesthésistes, et transversal dans le sens « circuit institutionnel» pour les pharmaciens, avec dans les 2 cas, nécessité de travailler en large multidisciplinarité. Cette expérience dans ce mode de fonctionnement a favorisé de fait l’appropriation par ces professionnels des outils risques et leur application nécessairement systémique. Nous n’avons pas abordé dans cette première partie, juste parfois cité, une approche intéressante en terme de gestion des risques, de type proactive, qui est la notion de résilience car nous n’avons pas retrouvé d’applications déjà abouties dans le domaine du circuit du médicament. Appliqué dans différentes disciplines (génie des matériaux, management des organisations, sécurité industrielle), le développement de la notion de résilience, analysée notamment par (Hollnagel) place l’organisation dans une perspective critique où la sécurité n’est plus donnée par un agencement particulier des systèmes de règles, mais dans la capacité de ces systèmes à régénérer les représentations de manière à faire face à des nouveaux dangers. Ce concept vise ainsi à doter les organisations de comportements adéquats pour faire face aux différents types de menaces pouvant affecter son fonctionnement ou celui de son environnement.  

APPORT PERSONNEL : STAFF QUALITE RISQUES EPP & CIRCUIT DU MEDICAMENT

Nous avions montré dans les volets 1 et 2 l’importance du management de et par la qualité, ainsi que celle de la gestion intégrée – management des risques. Nous venons d’établir de manière formelle dans le chapitre précédent les liens entre Qualité – Risques – Evaluation des Pratiques Professionnelles qu’il s’agisse du concept, de la méthode, des outils et des démarches applicatives. Les objectifs à venir seront, à notre avis, un management intégré qualité – risques – amélioration pratiques de soins. Les exigences HAS, notamment, vont dans ce sens et devraient être intégrées dans la V 2010. Le passage à la pratique terrain nécessitera du temps lié au manque de formation mais surtout de la culture sur ces thèmes auprès des professionnels de santé sans oublier les décideurs. Nous allons dans ce chapitre proposer une démarche correspondant à cet objectif de maîtrise intégrée appliqué au circuit du médicament.