PRINCIPALES ETIOLOGIES DU FAIBLE POIDS DE NAISSANCE

Faible poids de naissance

Retard de croissance intra-utérin (RCIU) 

Diagnostic du RCIU

La surveillance clinique de la croissance fœtale se fait essentiellement par la mesure de la hauteur utérine (HU). La datation précise de la grossesse est indispensable pour dépister un faible poids de naissance. La biométrie de datation représente actuellement la meilleure méthode pour définir l’âge gestationnel puisqu’elle est supérieure au calcul du terme dit « théorique » basé sur la date des dernières règles et la durée des cycles. La mesure de la longueur cranio-caudale est le meilleur paramètre biométrique entre 7 et 12 SA pour estimer l’âge gestationnel avec une précision de plus ou moins 3 jours. Cette mesure s’effectue sur une coupe longitudinale stricte allant du vertex à la pointe du pôle caudal. Entre 12 et 13 SA et 6 jours, la mesure du diamètre bipariétal donne la meilleure précision à plus ou moins 5 jours [18]. Actuellement, l’échographie reste la méthode de référence pour le diagnostic du RCIU mais également pour la surveillance et la recherche des facteurs étiologiques et pronostiques. Elle permet d’avoir ponctuellement une idée de la biométrie fœtale (estimation du poids fœtal) en effectuant des mesures standardisées [42]. La biométrie fœtale est la plus performante, le périmètre abdominal est isolément le paramètre le plus intéressant. Il s’agit de la mesure de paramètres statiques et de leur corrélation avec la croissance, l’âge ou la maturité du fœtus. Les résultats des mesures sont habituellement reportés sur des tables ou des courbes indiquant pour l’ensemble de la population fœtale, selon l’âge, la valeur moyenne du paramètre et les écarts observés [31]. 10 3.1.2. Facteurs de risques du RCIU 3.1.2.1. Facteurs fœtaux  Anomalies chromosomiques et géniques Les anomalies fœtales sont responsables de 25% des RCIU ; et les aneuploïdies représentent 5 à 20% des causes de RCIU. Il s’agit des triploïdies, de la trisomie 18 et plus rarement des trisomies 13, 21 et de la monosomie X [45]. Les trisomies 16 et 9 survenant sous forme de mosaïques confinées au placenta sont également causes de RCIU. Des anomalies structurales des chromosomes comme les délétions des bras courts des chromosomes 4 (syndrome de Wolf-Hirschorn) et 5 (syndrome du cri du chat) peuvent être retrouvées [45]. Les mosaïques comportant des chromosomes 13, 17 et 21 surnuméraires et les triploïdies peuvent être impliquées. Ces derniers sont de 2 types: – le type 1 en rapport avec une diandrie, caractérisé par un RCIU non sévère avec microcéphalie et placenta môlaire et – le type 2, en rapport avec une digynie et caractérisé par un RCIU majeur et un placenta sensiblement normal [28]. Un grand nombre de syndromes génétiques peuvent s’accompagner d’un RCIU. Il s’agit des syndromes de Cornelia de Lange, Rubenstein-Taybi, Silver- Russel, Roberts, Fanconi et bien d’autres, en particulier les maladies osseuses constitutionnelles (figure 3). D’autres anomalies cytogénétiques plus subtiles, comme les disomies uniparentales pour les chromosomes 6, 14 et 16 ou certains polymorphismes génétiques, ont également été décrites à l’origine d’un RCIU [45]. 11 Figure 3. Exemple de chondrodysplasie [37] Chondrodysplasie : Os longs courts avec une dysmorphie faciale.  Autres causes fœtales de RCIU Les malformations fœtales peuvent parfois expliquer un RCIU ; laparoschisis, anencéphalie, hernie diaphragmatique, cardiopathie fœtale. Les infections fœtales seraient responsables d’environ 5 à 10 % des RCIU. Dans les pays industrialisés, elles sont représentées principalement par l’infection à cytomégalovirus (CMV), à parvovirus B19 et la toxoplasmose. Le paludisme serait responsable de 40 % des RCIU en zone endémique africaine ou en Asie du Sud-Est. Les grossesses multiples sont responsables d’environ 3 % des RCIU en pays industrialisés [45].

Facteurs placentaires et cordonaux

L’ensemble des mécanismes de RCIU fait intervenir une réduction des échanges materno-fœtaux transplacentaires. Elle constitue 35% des causes de RCIU [65].  Anomalies placentaires Les chorioangiomes volumineux (figure 9) ou multiples, l’hématome décidual ou marginal sont connus pour leur association possible à un RCIU. Il en est de même 12 pour les intervillites chroniques. Il s’agit d’une infiltration extensive par des cellules inflammatoires (cellules mononuclées et histiocytes) de l’espace intervilleux avec dépôts de fibrines et érosion trophoblastique [4]. Les anomalies de forme mises en cause dans le RCIU sont les placentas circumvallata (figure 10), bipartita (figure 11) ainsi que les cotylédons aberrants [54].  Anomalies du cordon ombilical L’insertion vélamenteuse du cordon, l’artère ombilicale unique, les thromboses du cordon et les cordons hyperspiralés, hypospiralés (figure 12) ou grêles sont associés au RCIU. Les anomalies du cordon sont associées à des pathologies fœtales dont le lien de causalité est retenu par le biais de la stase sanguine

Facteurs maternels de RCIU 

Maladies chroniques et vasculaires Les pathologies vasculaires telles que la prééclampsie ou l’hypertension artérielle entrainent une diminution du débit utéro-placentaire responsable d’une perturbation des échanges. D’autres pathologies sont également associées au RCIU. Il s’agit du diabète, des cardiopathies, de l’anémie, des maladies auto-immunes et respiratoires [70]. La macrosomie fœtale est plus fréquente en cas de diabète. Cependant, Scholl et al. ont démontré qu’un diabète gestationnel mal équilibré avec fluctuation de la glycémie alternant hypoglycémie et hyperglycémie peut être responsables d’une mauvaise croissance fœtale par baisse du glucose dans le sang du cordon ombilical [71].  Malformations utérines Les malformations utérines s’accompagnent également d’un risque de RCIU [18]. 13  Autres facteurs maternels de RCIU Un mauvais état nutritionnel ante partum ou une prise de poids inférieure à 6,5 kg pendant la grossesse est un facteur de risque de RCIU [53]. Le tabagisme entraîne une restriction de croissance par un mécanisme de vasoconstriction de l’artère utérine. C’est un facteur de risque dose-dépendant, qui, à lui seul, explique 12% des cas RCIU en France. En cas de sevrage tabagique pendant la grossesse, l’impact sur la croissance est moindre. La consommation d’alcool, de drogues et de certains traitements tels que les anti-épileptiques, les immunosuppresseurs ou les corticoïdes influencent également le poids de naissance [62]. La primiparité, les grossesses rapprochées (moins de 6 mois), l’exposition prolongée à l’altitude (>1000m), un milieu socio-économique défavorisé ou un âge maternel supérieur à 35 ans sont aussi décrits comme étant des facteurs de risque de RCIU [33]. 3.2. Prématurité 3.2.1. Diagnostic de la prématurité Le diagnostic anténatal repose sur la datation de la grossesse par la DDR et par l’échographie obstétricale faite au premier trimestre comme décrit plus haut. Le diagnostic post-natal fait appel aux des scores cliniques de maturation morphologiques (score de FINNSTROM, score de FARR) et neuromorphologiques (score de DUBOWITZ, score de BALLARD). Ces scores permettent d’estimer l’âge gestationnel et sont d’autant plus important dans les pays sous-développés surtout dans les structures de santé périphériques où la DDR est très souvent méconnue par la mère et lorsque celle-ci n’a bénéficié d’aucun suivi prénatal et ne dispose pas d’une échographie précoce [57]. La détermination de l’AG peut être faite avec l’électroencéphalogramme (EEG) et quand il est réalisé par un spécialiste expérimenté peut être une méthode fiable [38]. Dans l’étude de Guèye et al., la validité du nouveau score de Ballard a été étudiée chez le nouveau-né sénégalais chez 99 singletons avec une DDR et une 14 échographie du premier trimestre et les résultats avaient montré une corrélation positive très significative entre le score de Ballard et la date des dernières règles d’une part, entre le score de Ballard et l’échographie d’autre part (p < 0,001). L’étude avait retrouvé une concordance satisfaisante entre le score de Ballard et la date des dernières règles d’une part, l’échographie d’autre part, montrant ainsi que le nouveau score neuromorphologique de Ballard peut être valablement utilisé pour établir l’âge gestationnel des nouveau-nés au Sénégal [32].