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L’infection à HPV persistante et active
L’infection à HPV devient persistante et active lorsque la personne ne développe pas l’immunité nécessaire pour éliminer le virus.
La persistance d’une infection à HPV à bas risque oncogène (notamment 6 et 11) au niveau des muqueuses entraîne des lésions contaminantes type condylome ou LSIL (Low-grade Squamous Intraepithéalial Lesion).
Ces génotypes à bas risque oncogène ne sont présents, dans des contextes de co-infection avec un HPV oncogène, que dans moins de 5% des cancers du col de l’utérus.
La persistance d’une infection à HPV à haut risque oncogène (notamment 16 et 18) entraine des lésions intra-épithéliales de bas grade ou de haut grade qui peuvent être dépistées lors d’un frottis cervico-utérin. En cas de frottis anormal, un examen colposcopique sera indiquée. Selon le degré de sévérité des modifications cellulaires, on parle de LIEBG (CIN 1) ou de LIEHG (CIN 2 et CIN 3). Les lésions intra-épithéliales de haut grade sont des lésions précancéreuses qui peuvent devenir cancéreuses.
Ces lésions se développent à partir de la jonction cylindro-malpighienne, d’où l’intérêt de la présence de cellules cylindriques endocervicales sur un résultat de frottis cervico-vaginal. Pour autant, il n’est pas indiqué de renouveler le frottis en cas d’absence de cellules endocervicales. Certains facteurs favorisent la survenue de cancers comme la multiplication des partenaires sexuels, le tabagisme ou l’état de l’immunité.
D’autre part, les personnes immunodéprimées éliminent moins facilement le papillomavirus, ce qui explique la sensibilité des personnes immunodéprimées (patients greffés sous immunosuppresseurs, patients immunomodulateurs, patients vivant avec le VIH) aux cancers dus aux HPV (cancer du col de l’utérus chez la femme, cancer de l’anus chez l’homme). Les LIEHG peuvent apparaitre d’emblée ou secondairement, suite à l’évolution d’une LIEBG. Ces LIEHG peuvent ensuite évoluer vers un cancer invasif. L’adénocarcinome, dont l’histoire naturelle est moins connue, ne comporte qu’une seule lésion qui précède l’envahissement : l’adénocarcinome in situ.
Les LIEHG ont une probabilité de clairance du virus et de régression allant de 32 à 57 %, en fonction de la gravité de la lésion. Un cancer du col met 10 à 15 ans à se développer chez des femmes dotées d’un système immunitaire normal, en cas d’infection persistante à un HPV à haut risque oncogène.
Prévention par vaccination anti-HPV
La vaccination anti-HPV est disponible en France depuis Novembre 2006 pour le GARDASIL et depuis Mars 2008 pour le CERVARIX.
Ces vaccins ont démontré une efficacité comparable mais le GARDASIL cible, en plus des HPV de type 16 et 18, les types 6 et 11. Une revue systématique de 2016 incluant 58 articles mesurant l’efficacité en vie réelle du vaccin quadrivalent a conclu que les réductions maximales attendues étaient de 90 % pour les infections à HPV 6/11/16/18, 90 % pour les condylomes, 45 % pour les anomalies cervicales de bas grade, et 85 % pour les anomalies cervicales de haut grade. Depuis Août 2018, un nouveau vaccin nonavalent est disponible. En effet, le GARDASIL 9 ajoute aux 4 types d’HPV déjà ciblés par le GARDASIL 5 autre types d’HPV .
Ce vaccin a une efficacité permettant de réduire de 90 % le risque de cancers du col de l’utérus. Le schéma vaccinal dépend de l’âge du sujet :
De 11 à 14 ans révolus : 2 doses recommandées, la 2ème dose étant administrée entre 5 et 13 mois après la 1ère. En rattrapage, à partir de 15 ans et jusqu’à 19 ans révolus : 3 doses recommandées (à 0,2 et 6 mois).
La vaccination contre les HPV est également recommandée : Jusqu’à l’âge de 19 ans, chez les enfants et adolescents transplantés (ayant reçu une greffe) ou vivant avec le VIH et dès l’âge de 9 ans, chez les enfants candidats à une transplantation d’organe solide.
Chez les hommes ayant ou ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes. Ils présentent en effet des risques spécifiques (lésions précancéreuses et cancéreuses de l’anus, condylomes) et ne bénéficient pas de la protection indirecte apportée par la vaccination des jeunes filles. Ils peuvent bénéficier de cette vaccination jusqu’à l’âge de 26 ans.
En France, la couverture vaccinale des jeunes filles contre les HPV n’est que de 26,2 % pour une dose à 15 ans et de 23,7 % pour deux doses à 16 ans.
Dépistage par frottis cervico-vaginal
Avec une évolution lente, l’existence des lésions précancéreuses curables et un test de dépistage efficace, le cancer du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage. Le dépistage du cancer du col utérin, basé sur le frottis cervico-vaginal, a été mis en place dans les années 60 dans la plupart des pays développés, permettant une diminution spectaculaire du nombre de cancers. Or, le cancer du col de l’utérus est l’un des seuls pour lequel le pronostic se dégrade en France, avec un taux de survie à cinq ans après le diagnostic en diminution (passé de 68% en 1989-1991 à 66 % pour les diagnostics portés entre 2005 et 2010). Trois quarts des cas sont diagnostiqués chez des femmes âgées de 25-64 ans, avec un pic d’incidence à 40 ans et un pic de mortalité à 51 ans. Le FCU permet, d’une part, de détecter des lésions précancéreuses et de les traiter avant qu’elles n’évoluent en cancer et, d’autre part, de détecter des cancers à un stade précoce dont le pronostic est bien meilleur qu’à un stade avancé.
Le dispositif de dépistage consiste en la réalisation d’un FCU tous les 3 ans chez les femmes âgées de 25 à 65 ans après 2 FCU normaux à un an d’intervalle. Il concerne en France 17 millions de femmes et demeure essentiellement « individuel », c’est-à-dire réalisé à l’initiative du médecin ou de la femme. Sa généralisation fait partie des objectifs prioritaires du Plan cancer 2014-2019. La participation à ce programme n’est que de 61,2% pour l’ensemble des femmes de 25 à 65 ans, avec une déclinaison de cette participation à partir de 50 ans.
En France, le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus concerne l’ensemble des femmes de 25 à 65 ans. Son objectif est de réduire l’incidence et le nombre de décès par cancer du col de l’utérus de 30 % à dix ans, en atteignant 80 % de taux de couverture dans la population cible et en rendant le dépistage plus facilement accessible aux populations vulnérables et/ ou les plus éloignées du système de santé.
Histoire naturelle de l’infection à HPV
L’exposition aux HPV se fait par contact sexuel, le plus souvent chez la personne jeune, lors des premiers rapports sexuels. L’infection par un ou plusieurs HPV est extrêmement fréquente, banale, et le plus souvent transitoire et sans conséquence clinique.
La transmission sexuelle est le premier mode de transmission des HPV. Elle a lieu lors de relations sexuelles avec ou sans pénétration, y compris lors de pratiques orales. Elle est favorisée par un nombre élevé de partenaires sexuels, la précocité des rapports et les antécédents d’autres IST (infections sexuellement transmissibles).
L’utilisation des préservatifs n’entraîne qu’une prévention partielle car la pénétration pénienne n’est pas indispensable pour transmettre le virus, le HPV étant présent sur la peau non recouverte par le préservatif (périnée, bourses…).
Il existe 120 génotypes d’HPV, dont 40 infectent la muqueuse ano-uro-génitale. Parmi eux, certains sont potentiellement oncogènes. Les génotypes 16 et 18 sont le plus fréquemment retrouvés en Europe et en Amérique du Nord dans les cancers du col, du vagin, de la vulve et de l’anus. Dans la grande majorité des cas le papillomavirus est éliminé spontanément par le système immunitaire en quelques mois. Quand il persiste dans l’organisme, il peut devenir responsable, de lésions bénignes (condylomes, LIEBG), de lésions pré-cancéreuses (LIEHG) ou de lésions cancéreuses.
Table des matières
INTRODUCTION
I/ HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A HPV
1) L’infection à HPV inactive ou latente
2) L’infection à HPV persistante et active
II/ PREVENTION PAR VACCINATION ANTI-HPV
III/ DEPISTAGE PAR FROTTIS CERVICO-VAGINAL
MATERIEL ET METHODE
I/ CHOIX DU TYPE D’ETUDE
II/ CHOIX DU SUPPORT
III/ DEROULEMENT DU RECUEIL DE DONNEES
IV/ ANALYSE DES DONNEES
RESULTATS
I/ CARACTERISTIQUES DES PATIENTES INTERROGEES
1) Tranche d’âge
2) Situation familiale
3) Couverture sociale
4) Niveau d’étude
5) Catégorie socio-professionnelle
6) Milieu de vie
II/ CONNAISSANCES EN TERMES DE DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS
1) Utilité du frottis cervico-utérin
2) Age recommandé du premier frottis cervico-utérin
3) Fréquence de réalisation du frottis cervico-utérin
4) Professionnels habilités à réaliser un frottis cervico-utérin
III/ PARCOURS DE SANTE DES FEMMES INTERROGEES
1) Participation au dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin
2) Suivi médical
IV/ VACCINATION ANTI-HPV
V/ RAISONS DE LA NON-PARTICIPATION AU PROGRAMME DE DEPISTAGE DU CCU
DISCUSSION
I/ PRINCIPAUX RESULTATS
II/ CONSEQUENCES DU SURDEPISTAGE
III/ RISQUES ET COMPLICATIONS DE LA CONISATION
IV/ FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
V/ PERSPECTIVES
1) Le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus
2) L’évolution du rôle du médecin généraliste
CONCLUSION
REFERENCES
TABLE DES ILUSTRATIONS
ANNEXES
Annexe 1 : Questionnaire remis aux patientes
Annexe 2 : Dépliant d’information remis aux patientes
LISTE DES ABREVIATIONS
