PREVALENCE DE L’INTOXICATION TABAGIQUE CHEZ LES SUJETS ASTHMATIQUES

PREVALENCE DE L’INTOXICATION TABAGIQUE
CHEZ LES SUJETS ASTHMATIQUES

Diagnostic positif de l’asthme 

Interrogatoire L’asthme survient volontiers chez le sujet jeune.  Antécédents : Il faut rechercher la présence d’antécédents personnels et/ou familiaux d’atopie : asthme ou équivalents d’asthme (toux spasmodique, sifflements thoraciques nocturnes ou à l’effort), rhinite, conjonctivite, dermatite atopique,…  Symptômes respiratoires : Les symptômes sont plus marqués lors d’une crise, cependant, il peut en exister même en dehors des crises. Les principaux symptômes sont : [44] – La dyspnée à type de bradypnée expiratoire, décrite par le patient comme une soif d’air, une sensation d’oppression thoracique ou d’un essoufflement. Elle est très caractéristique lorsqu’elle s’accompagne de sifflements thoraciques, ces derniers peuvent être absents et n’éliminent en aucun cas le diagnostic. – La toux est d’abord sèche, elle peut devenir productive ramenant quelques expectorations blanchâtres (témoins de l’inflammation éosinophilique) ou purulentes en cas de surinfection virale et/ou bactérienne. 20 Ces symptômes peuvent être isolés ou associés. Le diagnostic de l’asthme est suggéré lorsque les symptômes sont récurrents avec une évolution stéréotypée [93]. Les signes apparaissent après l’exposition aux allergènes, facteurs physiques (vent, changement de température), ou après un effort ou une infection des voies respiratoires (rhino sinusite, bronchite). Les symptômes apparaissent généralement la nuit ou tôt le matin. L’utilisation de médicaments bronchodilatateurs (bêtamimétiques inhalés) atténue ou fait disparaître les symptômes. La crise est souvent précédée d’une rhinite (rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale, prurit) après l’exposition à un facteur déclenchant : allergènes, facteurs physiques (vent, changement de température), effort ou infection des voies respiratoires (rhino sinusite, bronchite). L’asthme peut se présenter sous des formes moins typiques qualifiées d’équivalents d’asthme : épisodes répétitifs de toux sèche, sifflements nocturnes, sifflements à l’effort. Ces symptômes récurrents doivent faire rechercher l’asthme. Durant la période inter critique, le patient peut être asymptomatique ou non en fonction du stade de sévérité de la maladie.

Examen clinique

L’examen clinique est variable selon que l’on assiste ou non à l’épisode d’asthme. L’auscultation pulmonaire recherche la présence de râles sibilants diffus bilatéraux, à prédominance expiratoire. L’absence de râles sibilants n’élimine pas une obstruction bronchique d’où l’intérêt de la mesure du Débit Expiratoire de Pointe (DEP). Ce dernier est mesuré avec un débitmètre de pointe. C’est un excellent test de dépistage permettant d’évaluer l’existence d’une obstruction bronchique et sa réversibilité 21 éventuelle (en comparant les valeurs avant et 10-15 min après bêtamimétiques inhalés à raison de 400μg). Cette mesure permet d’objectiver une obstruction bronchique non perçue par le patient et, par l’examen physique, de quantifier son importance (en comparant les valeurs du patient aux valeurs théoriques) et d’évaluer la réponse au traitement. Le débitmètre est un appareil peu coûteux et non invasif [44]. Cependant, un DEP normal n’élimine pas l’asthme d’où l’intérêt de la spirométrie avec une courbe débit-volume (Cf. examens para cliniques).

Examens para cliniques

Au terme de la première consultation, l’interrogatoire, l’examen clinique et la mesure du DEP permettent généralement de définir l’asthme. Un certain nombre d’examens complémentaires sont néanmoins nécessaires [44, 94]. – La Radiographie du thorax de face : elle doit être systématique au cours du bilan initial. Elle peut être normale ou montrer une distension thoracique plus ou moins importante. Elle permet surtout d’éliminer une cause infectieuse (pneumopathie) ou une complication mécanique (pneumothorax) – Les Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR): La spirométrie avec une courbe débit-volume doit être pratiquée chez tout asthmatique en période inter critique. C’est une méthode simple, non invasive, destinée à évaluer la fonction respiratoire d’un sujet, en la comparant à celle d’un individu de race, de taille, de poids d’âge et de sexe identiques (valeurs théoriques). Sur la base de cette comparaison, on déterminera si le patient présente une affection pulmonaire et de quel type d’affection il s’agit. La spirométrie reste un examen de base dans l’exploration de la onction respiratoire et cela, malgré les progrès considérables réalisés dans le domaine.Elle permet de mesurer les volumes pulmonaires dynamiques ou mobilisables notamment la CV et le VEMS. L’appareil utilisé est appelé spiromètre. Il s’agit d’un appareil muni d’un embout en caoutchouc ou en carton dans lequel le patient devra souffler à fond. L’appareil est utilisé avec un ordinateur muni d’un logiciel de traitement et d’’analyse de données. Lors de l’examen, le sujet doit être informé et accompagné par un technicien expérimenté de la façon d’exécuter au mieux les manœuvres qui sont en fait des performances puisqu’il s’agit de mesurer les volumes pulmonaires maximaux. La coopération du sujet est essentielle et le rôle de l’opérateur est très important. Lorsque le sujet n’a pas d’expérience il est bon que l’opérateur fasse une démonstration des manœuvres. Avant la réalisation du test, il est nécessaire que le sujet réunisse certaines conditions : – Etre au repos depuis au moins 15 minutes, installé confortablement en position assise et calme ; – Porter des vêtements amples, sans contrainte au niveau du thorax ou du cou – L’exploration doit être faite à distance des repas (2 – 4heures) et d’une cigarette (au moins 1h) et quelques heures au moins (6 – 8 heures) après la prise d’un bronchodilatateur inhalé. – Le port d’un pince-nez est obligatoire – L’embout buccal qui relie le sujet au spiromètre est placé entre les dents et les lèvres. Les prothèses dentaires ne doivent pas être enlevées. Il est bon de laisser le sujet s’adapter au port de l’embout buccal avant de le connecter sur le circuit spirographique. On mesurera différents paramètres qui sont listés ci-dessous. – Les volumes et capacités pulmonaires. Les volumes pulmonaires Volume courant (VT) Il s’agit du volume gazeux inspiré ou expiré pendant un cycle respiratoire calme. C’est un volume pulmonaire dynamique qui varie en fonction du niveau de l’activité physique mais aussi en fonction de la position du corps. Chez l’adulte au repos il est de l’ordre de 500ml (0,5l). Volume de réserve inspiratoire (VRI) C’est le volume inspiratoire maximal au-delà du niveau de la fin d’inspiration calme. En additionnant le VRI et le volume courant on obtient la capacité inspiratoire qui représente généralement 65 à 70% de la CVL. Volume de réserve expiratoire (VRE) C’est le volume expiratoire maximal au-delà du niveau de fin d’une expiration calme. Il est moins élevé en position couchée qu’en position assise; il diminue en cas d’obésité. Volume résiduel (VR) C’est le volume d’air restant dans les poumons après une expiration forcée. C’est un volume impossible à expirer. Puisqu’il s’agit d’un volume que l’effort expiratoire ne peut expulser, il ne peut être mesuré par la spirométrie. Pour mesurer le VR, des tests plus sophistiqués, comme la méthode de la dilution à l’hélium ou la pléthysmographie, sont nécessaires. Les capacités pulmonaires Capacité vitale (CV) La capacité vitale est le volume maximal d’air qu’un sujet est capable de mobiliser. Il s’agit d’expirer au maximum après une inspiration maximale ou d’inspirer après une expiration maximale. Au cours d’une manœuvre 24 d’expiration forcée on parle de capacité vitale forcée CVF, et on parle de capacité vitale lente CVL au cours d’une manœuvre plus lente. CV = VRI + VT + VRE Autres capacités pulmonaires Capacité inspiratoire (CI) CI = VT + VRI Capacité résiduelle fonctionnelle : (CRF) c’est le volume restant dans les poumons à la fin d’une expiration calme et dans lequel se dilue l’air inspiré. CRF = VRE + VR Capacité pulmonaire totale: (CPT) c’est le volume maximal d’air pouvant être contenu dans l’appareil respiratoire Réalisation des manœuvres Avant le test les patients bénéficient, d’un examen et d’un interrogatoire pour recueillir les données telles que : l’âge, le sexe, le poids, la profession, le lieu d’habitation, les antécédents personnels et familiaux (notion d’asthme familiale, notion de tabagisme, antécédents chirurgicaux etc.), ainsi que, d’une explication du but et du déroulement du test. Le poids et la taille du sujet sont recueillis ainsi que la pression artérielle du sujet. Après vérification du calibrage et enregistrement des données, le patient est installé puis le technicien lui explique avec des démonstrations l’utilisation de l’embout buccal, du pince nez et la position correcte à adopter. Ensuite en suivant les instructions du technicien et avec ses encouragements le malade réalise les manœuvres simples et d’expiration forcée. A la fin de l’examen, une courbe est obtenue, c’est le spirogramme (figure 4) . La manœuvre peut être lente mais doit être aussi complète que possible. Trois manœuvres de bonne qualité sont requises et les résultats des deux meilleures ne doivent pas différer de plus de 200 ml. Les manœuvres doivent permettre d’observer un plateau en fin d’inspiration et d’expiration, indiquant que le sujet a bien effectué des manœuvres maximales.