Prévalence de la dysfonction érectile après prostatectomie radicale

Prévalence de la dysfonction érectile après
prostatectomie radicale

Verge 

 Anatomie descriptive (figure 2)

 La verge encore appelée le pénis est l’organe masculin de la copulation. Implantée juste en dessous du pubis, elle est formée d’organes érectiles (les corps caverneux et le corps spongieux) qu’entourent plusieurs enveloppes. Outre sa fonction génitale, le pénis est aussi un des organes de la miction puisqu’il est traversé dans toute sa longueur par l’urètre pénien. Sur le plan topographique et fonctionnel la verge comprend deux parties distinctes : la racine enfouie dans le périnée, et fixée par des ligaments, et le corps qui est extériorisé et mobile. Ses dimensions varient en fonction de son état. Ainsi, à l’état flaccide elle mesure 10 à 12 cm de longueur et 8 à 9 cm de circonférence. Par contre, à l’état d’érection elle mesure 16 à 18 cm de longueur et 11 à 12 cm de circonférence. Les organes érectiles sont au nombre de trois : le corps spongieux qui est unique et deux corps caverneux. Les corps caverneux Ils ont la forme de deux cylindres adossés sur la ligne médiane en canon de fusil et occupent le plan dorsal de la verge. Ainsi unis, ils délimitent deux gouttières dont l’une inférieure où vient se loger le corps spongieux ; et l’autre supérieure qui livre passage à la veine dorsale du pénis. Histologiquement, on distingue un squelette conjonctif, la tunique albuginée, des trabécules et des gaines fibreuses entourant les artères et les nerfs caverneux, une composante musculaire lisse occupant 50% du volume caverneux mais qui va régresser avec l’âge. Le corps spongieux Situé à la face inférieure de la verge, le corps spongieux dont l’extrémité postérieur est appelé bulbe, est percé à son extrémité antérieur appelé gland par le méat urétral .Comparé au corps caverneux il renferme une albuginée plus fine, des travées conjonctives plus petites et des fibres musculaires moins abondantes. 12 Ces corps érectiles constituent la verge, qui est maintenue par deux ligaments assurant sa fixité : le ligament suspenseur et le ligament fundiforme. La verge est entourée par quatre enveloppes qui sont de la superficie vers la profondeur (figure 2):  la peau : très mobile à cause de sa couche celluleuse sous-jacente, elle peut se laisser infiltrer par de volumineux œdèmes,  le dartos pénien ; en continuité avec le dartos scrotal,  la couche celluleuse qui contient les vaisseaux et les nerfs,  une enveloppe fibro-élastique encore appelée fascia pénien ou fascia de Buck, elle adhère au corps spongieux et caverneux. 13 Figure 2 : coupe transversale du pénis [55] Post G 14

 Vascularisation-innervation 

 Artères 

La principale artère de la verge est l’artère honteuse interne branche de l’artère hypogastrique (ou artère iliaque interne) .En passant sous la symphyse pubienne, elle donne les artères dorsales de la verge qui parcourent le dos du pénis de chaque côté de la veine dorsale jusqu’au niveau du gland. Ces artères dorsales donnent naissance aux artères circonflexes des corps caverneux et spongieux. L’artère honteuse interne donne quatre collatérales intéressant les organes génitaux externes :  Périnéale superficielle qui donne des branches aux trois muscles périnéaux superficiels.  Bulbaire (artère du bulbe du pénis et qui naît en avant de la précédente et aborde le bulbe par sa face postérieure)  Urétrale qui pénètre dans la paroi supérieure du corps spongieux dans son tiers postérieur.  Caverneuse (artère profonde du pénis) qui naît au même niveau que la précédente et gagne à travers le plan moyen du périnée, la face supéro-interne des corps caverneux correspondants. Cette artère va jusqu’au gland en donnant des collatérales appelées artères hélicines. L’artère caverneuse est de type terminal et son intégrité est indispensable pour assurer un débit sanguin suffisant pour l’érection. 

Veines 

Les veines du gland et des corps caverneux se drainent dans la veine dorsale du pénis qui rejoint le plexus de Santorini sous la symphyse pubienne. Les veines circonflexes drainent avec les veines bulbaires, le corps spongieux et rejoignent la veine dorsale du pénis .Toutes ces veines vont à la veine honteuse 15 interne alors que les veines de la peau et des tissus sous-cutanés de la verge rejoignent les veines honteuses externes 

Lymphatiques

 Des vaisseaux lymphatiques superficiels drainent la peau du pénis et le gland vers les nœuds inguinaux médiaux alors que des lymphatiques profonds drainent le gland, les corps érectiles et l’urètre spongieux vers les nœuds inguinaux profonds iliaques externes 

Nerfs

 L’innervation de la verge est de deux types : somatique et végétative Innervation somatique Elle est assurée par le nerf honteux interne branche terminale du plexus honteux formé par la réunion des branches antérieures des 2ième, 3ième, et 4ième nerfs sacrés. Innervation végétative Assurée par le nerf caverneux , qui est la terminaison du plexus hypogastrique décrit au niveau de la prostate, elle constitue le principal système de contrôle de l’érection .Sur son trajet ce plexus croise , le bord latéral du rectum , le bord de l’aponévrose de Denonvilliers , l’apex prostatique , donne des branches à la vessie et à l’urètre avant de se terminer en nerf caverneux sous la symphyse pubienne .Ce qui souligne une fois de plus, les rapports intimes entre ce nerf et la capsule prostatique 16 Figure 3 : représentation schématique de l’innervation du pénis [4]. 17 2 Physiologie de l’érection Une érection est un phénomène vasculo-tissulaire complexe régulé par des facteurs psychologiques, hormonaux, neurologiques, vasculaires et tissulaires. 

 Différentes phases 

 On distingue  Phase de tumescence: Au cours de cette phase il se produit une relaxation des cellules musculaires responsable d’une vasodilatation artérielle affluant une quantité importante de sang vers la verge et les espaces sinusoïdaux. Cette phase est sous contrôle parasympathique avec une activation des récepteurs cholinergique des cellules endothéliales et libérations des neuromédiateurs pro érectiles.  Rigidité et érection proprement dite: L’augmentation de volume des espaces sinusoïdes entraine une compression du plexus veineux contre l’albuginée (peu extensible) entraine la diminution du retour veineuse. Ce mécanisme est dit veino-occlusif des corps caverneux. Le sang est verrouillé, la pression intra-caverneuse (40 à 110 mmhg) augmente et l’arrivé du sang artériel diminue par compression des artères caverneuses. L’apport artériel compense les fuites veineuses au niveau de la racine de la verge de chaque corps caverneux. Les neuromédiateurs entrainant également la contraction des muscles ischio-bulbo caverneux entraine une augmentation de la pression intra-caverneuse améliorant la rigidité et facilitant la pénétration.  La détumescence: est due à la contraction des fibres musculaires lisses des corps caverneux et des parois artérielles par action du sympathique souvent après l’éjaculation. Ceci entraine la décompression des plexus veineux sousalbuginéaux et la baisse progressive de la pression intra-caverneuse et traduisant le retour à la phase de flaccidité.