CONNAISSANCES ATTITUDES ET PRATIQUES DES FEMMES FACE AU DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS

Rappels anatomique et histologique

Rappel anatomique

Le col est la portion fibromusculaire basse de l’utérus. Il comprend une partie supérieure, appelée partie supra-vaginale, située au-dessus du vagin ; une partie inférieure, appelée portion vaginale qui s’ouvre dans le vagin, par l’orifice cervical externe et, communique avec le corps utérin au niveau de l’orifice cervical interne. Le col mesure 3 à 4 cm de longueur et 2,5 à 3,5 cm de diamètre, il est de forme conique ou cylindrique. Il évolue au cours de la vie. Ses dimensions et sa forme varient en fonction de l’âge, de la parité et, du statut hormonal de la femme. Chez la nullipare, il est arrondi et, l’orifice externe apparaît sous l’aspect d’une petite ouverture circulaire (Figure 2). Chez la multipare, il est volumineux et, l’orifice externe apparaît sous la forme d’une large fente transversale béante (Figure 3). Lorsqu’on place le spéculum, la partie visible du col est appelée exocol. Il présente une ouverture appelée l’orifice externe ; la partie qui s’étend à l’intérieur de l’orifice externe est appelée endocol. Le canal qui traverse l’endocol et qui met en relation l’utérus et le vagin est appelé canal endocervical, il s’étend de l’orifice interne à l’orifice externe.

Rappel histologique

Il est indispensable, pour comprendre les aspects physiologiques et pathologiques.
 L’exocol
Il est tapissé d’un épithélium malpighien ou pavimenteux pluristratifié riche en glycogène. A l’examen visuel, il a une couleur rose pâle. Son architecture histologique révèle 5 couches qui vont de la profondeur vers la périphérie(Figure4)
 Une couche germinatrice ou basale profonde : elle est faite d’une seule assise de cellules de petites tailles, de forme cylindrique, tassées les unes contre les autres en palissade le long de la membrane basale.  Une couche basale externe formée par 3 ou 4 assises de cellules analogues ; mais un peu plus volumineuse. On retrouve des mitoses dans les cellules les plus profondes,  Une couche intermédiaire formée de 5 ou 6 couches de cellules plus volumineuses, polyédriques et séparées par un espace intercellulaire. A travers cet espace, les cellules sont reliées par des ponts intercellulaires. Ces cellules ont un cytoplasme abondant et clair riche de glycogène,  Une couche superficielle ou zone de kératinisation intra-épithéliale de DIERKS : elle est formée par 6 à 8 couches de cellules qui s’aplatissent progressivement vers la surface. Leur membrane est épaisse, leur cytoplasme est rempli de glycogène. En présence de lugol, ce glycogène est coloré en brun acajou ; leur noyau est petit et homogène,  La zone de desquamation est constituée de cellules qui se détachent facilement de la surface de la muqueuse. Elles se desquament isolement et gardent leurs noyaux. Elles constituent les étalements des frottis exocervicaux.

 L’endocol
Il est tapissé par un épithélium cylindrique uni stratifié c’est-à-dire constitué d’une seule couche de cellules hautes cylindriques au noyau sombre et un cytoplasme mucosécrétant lubrifiant le col et le vagin. Il s’invagine dans le stroma cervical provoquant la formation de cryptes endocervicales. On observe parfois une prolifération localisée de l’épithélium cylindrique appelée polype qui est une excroissance rougeâtre faisant saillie à partir de l’orifice externe. Les cellules cylindriques ne produisent pas de glycogène, et ne changent pas de couleur après application de soluté de lugol (Figure 5).

 La jonction pavimento-cylindrique (JPC)
C’est la zone de jonction entre l’épithélium pavimenteux (malpighien) et l’épithélium cylindrique. Elle se présente sous l’aspect d’une ligne étroite. Sa topographie varie en fonction de l’âge, de la parité et du statut hormonal de la femme.
 Chez la fillette et la nullipare l’orifice externe est arrondie, souvent la zone de JPC correspond à l’orifice externe du col ou est très proche de l’orifice externe.  Chez la jeune femme en début de la période de reproduction elle est éloignée de l’orifice externe suite à une éversion de l’épithélium cylindrique sur une large portion de l’exocol (ectropion).  Chez la femme d’une trentaine d’année en période de reproduction, elle se rapproche de l’orifice externe. La JPC apparaît sous la forme d’une ligne blanche après l’application d’une solution d’acide acétique à 5%, à cause de la présence d’un épithélium pavimenteux metaplasique immature adjacent à la nouvelle JPC.  A la pré-ménopause la nouvelle jonction pavimento-cylindrique se situe au niveau de l’orifice à cause de la diminution du taux d’œstrogène entraînant une diminution de la taille du col et par conséquent un déplacement plus rapide de la jonction pavimento-cylindrique vers l’orifice externe et dans le canal endocervical.

 Après la ménopause, la nouvelle JPC n’est plus visible ; elle a disparu dans l’endocol. L’épithélium pavimenteux métaplasique mature, s’étend sur presque tout l’exocol ; elle se situe dans le canal endocervical donc, n’est presque pas visible. Entre ces 2 épithéliums, il se forme une zone où l’épithélium cylindrique est remplacé par un épithélium métaplasique pavimenteux ; cette zone est fragile, ulcérable, subit des remaniements mécaniques et inflammatoires entraînant l’existence de lésions : elle est appelée zone de remaniement(ZR) ; elle mesure d’après Fluhmann F. 6mm de long en moyenne (1 à 10mm) chez l’adulte. C’est dans cette zone que débutent généralement les néoplasies cervicaux à proximité de la jonction pavimento-cylindrique (Figure 6) .

Principes physiopathologiques des tests

 Le test à l’acide acétique ou inspection visuelle après application de l’acide acétique (IVA)
L’acide acétique à 5% provoque une coagulation ou une précipitation réversible des protéines cellulaires. Il provoque également un gonflement du tissu épithélial au niveau de l’épithélium cylindrique et des régions présentant notamment des anomalies de l’épithélium pavimenteux. Par ailleurs, il entraîne une déshydratation des cellules et facilite la coagulation et l’élimination du mucus sur le col utérin.
Avant l’application de l’acide acétique, l’épithélium pavimenteux normal apparaît rose et l’épithélium cylindrique rouge, à cause de la réflexion de la lumière à partir du stroma sous-jacent richement vascularisé.
Lorsqu’on applique de l’acide acétique sur un épithélium contenant de fortes quantités de protéines cellulaires, la coagulation sera maximale et masquera la couleur rouge du stroma. Cette réaction acidophile se traduit par un blanchissement notable de l’épithélium malpighien comparé à la couleur rosâtre habituelle de l’épithélium cervical pavimenteux normal environnant. Cet effet, généralement visible à l’œil nu, dépend donc des taux de protéines cellulaires présentes dans l’épithélium malpighien. Les modifications de coloration les plus perceptibles s’observent dans les zones qui sont le siège d’une intense activité nucléaire et dont les taux d’ADN sont élevés.
Ainsi, quand on badigeonne d’acide acétique un épithélium pavimenteux normal, l’acide ne provoque qu’une légère coagulation dans la couche cellulaire superficielle, car l’activité nucléaire y est faible. Malgré qu’en profondeur, les cellules contiennent plus de protéines nucléaires, l’acide acétique ne peut y pénétrer suffisamment et la précipitation qui en résulte ne suffit pas à masquer la couleur rose du stroma sous-jacent.
Au contraire, les dysplasies et les cancers invasifs présentent de fortes quantités de protéines nucléaires (étant donné le grand nombre de cellules indifférenciées), si bien que la coagulation est maximale et empêche la lumière de passer à travers l’épithélium malpighien. Par conséquent, le réseau vasculaire sous épithélial est masqué et l’épithélium malpighien apparaît nettement blanc. Dans le cas d’une CIN, la réaction acidophile est limitée à la zone de remaniement, près de la jonction pavimento-cylindrique, tandis que dans le cas d’un cancer, cette réaction affecte souvent la totalité du col.
L’apparition d’une réaction acidophile ne se limite pas aux néoplasies cervicales intra épithéliales (CIN) et au cancer débutant, elle est aussi observée dans la métaplasie pavimenteuse immature, l’épithélium en cours de cicatrisation et de régénération (associé à une inflammation), la leucoplasie (hyperkératose) et le condylome.
L’aspect du CIN et du cancer invasif infra clinique, apparaît dense, épais et opaque, avec des bords bien délimités par rapport à l’épithélium malpighien normal environnant. L’épithélium acidophile dans la métaplasie immature, l’inflammation, ou en cours de régénération, apparaît moins blanc, opalescent, plus mince et souvent translucide, aux contours mal définis, avec une distribution inégale.
En présence d’une inflammation ou d’une cicatrisation, la réaction acidophile est largement répandue sur tout le col utérin et ne se limite pas à la zone de remaniement. D’autre part, l’effet de l’acide acétique se dissipe rapidement dans le cas de la métaplasie immature et de l’inflammation (en moins d’une minute), tandis que les modifications acidophiles associées aux lésions CIN et aux stades précoces du cancer invasif infra clinique, apparaissent rapidement et persistent quelques minutes : entre 3 et 5 minutes dans le cas des CIN de haut grade (2 et 3) et du cancer invasif. Sous l’effet de l’acide acétique, la leucoplasie et le condylome se manifestent par l’apparition d’une zone blanc-grisâtre bien nette.