Ponction-biopsie prostatique et examen anatomo-pathologique

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Epidémiologie du cancer de la prostate

Incidence

En Afrique, les données sur le cancer de la prostate sont relativement rares, toutefois au Nigeria, Osegbe en 1997 avait rapporté une incidence hospitalière de 127 sur 100000 avec une mortalité annuelle de 20000 cas [63]. Son incidence est en nette progression au cours de ces dernières décennies. Cette croissance est liée en partie au vieillissement de la population, mais aussi et surtout au dépistage par le dosage du PSA. Au Sénégal, l’absence de registre de cancer est un problème majeur pour connaitre l’incidence du cancer de la prostate, toutefois des études relativement récentes ont montré que celui-ci représente le premier cancer chez l’homme à partir de 50 ans au sein des différents hôpitaux de Dakar [37,38], l’âge moyen du diagnostic étant de 69 ans [39]. Cette tendance est retrouvée un peu partout à travers le monde. En guise d’illustration nous pouvons citer l’exemple de la France où des publications au cours des 10 dernières années montrent que ce cancer vient au premier rang des cancers qui surviennent chez le sujet âgé et représente 16% de l’ensemble de ces cancers. Des auteurs ont montré un profil d’évolution de l’incidence assez particulier. En effet, en 2011, le nombre de nouveaux cas observés, s’élevait à 53 917 contre 20000 cas en 1980. Cette augmentation exponentielle s’expliquerait par la présence de moyens diagnostiques utilisés en routine comme le dosage du taux de PSA, les examens de biopsie devenus de plus en plus de réalisation facile.
Des prévisions avaient porté l’incidence de ces cancers à 56841 nouveaux cas en 2012 [35].

Mortalité

Au Sénégal, le cancer de la prostate est le plus souvent découvert à des stades avancés et la mortalité reste toujours élevée. En effet, en milieu hospitalier Sine et coll. ont largement démontré qu’à l’hôpital Aristide de Le Dantec (hôpital de référence en urologie), le cancer de la prostate présentait entre 2010 et 2014 le taux de mortalité par cancer le plus élevé avec 47,1% [5].

Prise en charge du cancer de la prostate

Le CaP se caractérise dans nos régions par un diagnostic le plus souvent tardif, à un stade localement avancé ou métastatique [39, 63]. Ce retard diagnostique est lié entre autres, à l’absence de dépistage systématique et aux difficultés d’accès aux soins de santé. En dépit des avancées significatives dans la compréhension des mécanismes biologiques du CaP et de son évolution métastatique, sa prise en charge demeure un défi en termes de survie, mais également de la qualité de vie des patients [40]. Au Sénégal, une fois que le diagnostic et le bilan d’extension par les méthodes d’imagerie (échographie, TDM, IRM, scintigraphie) sont établis, l’indication thérapeutique est posée. Dans le cadre de la chirurgie, une prostatectomie radicale peut être réalisée chez les patients présentant une tumeur localisée avec une espérance de vie de 10 sans facteur de comorbidité (diabète, insuffisance rénale, accident vasculaire cérébral…..). Cette technique peut s’accompagner d’un curage ganglionnaire pour éviter de passer à côté d’adénopathies néoplasiques pelviennes. En cas d’oligométastases, les patients ne bénéficient pas dans la majeure partie du temps d’une chirurgie mais plutôt d’une hormonothérapie. En cas de polymétastases, on réalise un traitement hormonal qui peut être chirurgical (pulpectomie) ou médical (anti-androgène). En cas d’échec de l’hormonothérapie le recours est le plus souvent la chimiothérapie (taxanes). Dans le cas de la radiothérapie, chez des patients non opérés, la conduite est fonction du risque de D’Amico. Ainsi on distinguera trois situations :
– en de faible risque, la radiothérapie externe est utilisée seule sur la loge prostatique plus ou moins les ganglions pelviens ;
– pour un risque intermédiaire, on associe la radiothérapie et l’hormonothérapie à durée courte (6 mois) ;
– enfin lorsqu’il s’agit du haut risque, l’indication est la radiothérapie externe à dose relativement élevée associée à une hormonothérapie de longue durée (16 à 24 mois). Après chirurgie, nous utilisons la radiothérapie adjuvante immédiate en cas de PT3 s’accompagnant de récidive biochimique précoce. Et dans le cadre d’une récidive biochimique tardive, l’indication est une radiothérapie adjuvante différée.

DEROULEMENT DE LA TEP/TDM A LA CHOLINE

Matériel

Les tomographes actuels sont constitués d’une série de couronnes de détecteurs répartis en anneau autour du patient. Chaque détecteur est constitué de cristaux scintillateurs et de photomultiplicateurs permettant d’optimiser pour la détection des photons gamma. Le circuit électronique ou circuit de coïncidence, permet de déterminer au moyen de deux détecteurs la projection du lieu d’annihilation. Le traitement de ces informations doit être extrêmement rapide, compte tenu des taux de comptage élevés rencontrés en pratique. L’information mesurée par le circuit de coïncidence est alors positionnée dans une matrice ou sinogramme, qui contient l’ensemble des éléments de projection d’une coupe de l’objet. Les images sont obtenues par reconstruction tomographique sur des stations informatiques puissantes équipées d’une application logicielle permettant l’analyse et la quantification des images. L’émission suivant la même direction des photons gammas et en sens opposé est intrinsèquement utilisée par les TEP/TDM pour déterminer la projection du lieu d’annihilation. Et ceci au moyen de deux détecteurs indépendants qui mesurent quasi simultanément deux photons de 511 keV. L’électronique de détection ou circuit de coïncidence est basée sur deux critères : une fenêtre temporelle, de l’ordre de 6 à 15 nanosecondes et une fenêtre en énergie. Ce système permet de mesurer les coïncidences vraies qui correspondent à la détection des deux photons de 511 keV provenant d’une même annihilation. En raison des imperfections de l’appareil de mesure en résolution en énergie et temporelle, le circuit de coïncidence permet d’enregistrer aussi de nombreux événements parasites qui génèrent du bruit de mesure (fausses coïncidences, effet de diffusion Compton

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS ANATOMIQUES DE LA PROSTATE
1.1. Anatomie descriptive.
1.1.1. Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Anatomie zonale
1.2. Rapports
1.2.1. Rapports à l’intérieur de La loge prostatique
1.2.2. Rapports par l’intermédiaire de la loge
1.3. Vascularisation
1.3.1. Vascularisation artérielle
1.3.2. Drainage veineux
1.3.3. Drainage lymphatique
1.3.4. Innervation
2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
2.1. Biosynthèse des androgènes
2.2. Métabolisme des androgènes
2.3. Effets de la testostérone dans l’organisme
2.3.1. Effets sexuels
2.3.2. Effets généraux
3. DIAGNOSTIC DU CANCER DE LA PROSTATE
3.1. Circonstances de découverte
3.2. Examen clinique
3.3. Examens biologiques
3.4. Imageries médicales
3.5. Ponction-biopsie prostatique et examen anatomo-pathologique
3.6. Bilan d’extension
3.6.1. Loco-régionale
3.6.1.1. Echographie endorectale
3.6.1.2. Tomodensitométrie pelvienne
3.6.1.3. Imagerie par Résonance Magnétique pelvienne
3.6.2. A distance.
3.6.2.1. Radiographie standard du squelette
3.6.2.2. Scintigraphie osseuse.
3.6.2.3. Imagerie par Résonance Magnétique.
3.6.3. Autres examens à la recherche d’une localisation à distance
3.6.4. Evaluation du terrain et de l’état général du malade
3.7. Classifications TNM et de D’Amico
3.7.1. Classification TNM.
3.7.2. Classification de D’Amico TRAITEMENT
4.1. Buts
4.2. Modalités thérapeutiques
4.2.1. Traitements différés.
4.2.2. Prostatectomie radicale
4.2.3. Radiothérapie externe.
4.2.4. Curiethérapie
4.2.5. High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)
4.2.6. Cryothérapie
4.2.7. Hormonothérapie
4.2.7.1. Suppression des androgènes testiculaires, ou castration
4.2.7.2. Inactivation des androgènes
4.2.8. Chimiothérapie
4.3. Résumé des indications thérapeutiques initiales
5. RECIDIVE
5.1. Critères
5.2. Bilans complémentaires.
6. TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS/TOMODENSITOMETRIE (TEP/TDM)
6.1. Bases physiques et techniques
6.1.1. Emetteurs de positons.
6.1.2. Principe de la détection en coïncidence
6.1.3. Résolution spatiale et effet de volume partiel
6.1.4. Correction d’atténuation TDM
6.1.5. Evènements fortuits et diffusés
6.1.6. Quantification en TEP
6.2. Déroulement de l’examen TEP-TDM
6.2.1. Protocoles d’acquisition
6.2.2. Interprétation de l’examen
6.3. Avantages et inconvénients de la TEP/TDM
DEUXIEME PARTIE
1. OBJECTIFS
2. ETAT DES LIEUX AU SENEGAL
2.1. Epidémiologie du cancer de la prostate
2.1.1. Incidence
2.1.2. Mortalité
2.2. Prise en charge du cancer de la prostate
3. DEROULEMENT DE LA TEP/TDM A LA CHOLINE
3.1. Matériel
3.2. 18F-Choline
3.2.1. Mécanisme de fixation
3.2.2. Synthèse du radiopharmaceutique
3.2.3. Cinétique de la 18F-Fluorocholine
3.3. Protocole d’acquisition
3.4. Répartition physiologique de la 18FCholine et les bases de l’interprétation
3.5. Autres traceurs utilisés en imagerie hybride spécifiquement dans cancer de la prostate.
4. IMPACT DE LA TEP/TDM A LA 18F-CHOLINE DANS LA STRATEGIE DE LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DE LA PROSTATE AU SENEGAL.
4.1. Bilan d’extension initial
4.1.1. Détection des lésions intra-prostatiques
4.1.2. Détection des adénopathies pelviennes et des métastases osseuses
4.2. Optimisation de la radiothérapie curative initiale ou radiothérapie adjuvante
4.3. Diagnostic des récidives
4.3.1. Récidives locales
4.3.2. Ganglionnaires
4.3.3. Récidives métastatiques
4.4. Évaluation de l’efficacité thérapeutique
5. FAISABILITE DE L’INSTALLATION DE LA TEP/TDM AU 18F-CHOLINE AU SENEGAL
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAQUES