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Facteurs pronostiques de D’Amico
Taux d’échec selon les données du TR
Dans notre série, les taux de récidive de nos patients étaient respectivement de 9,4% ; 20% et 36,8% pour les groupes à risque faible, intermédiaire et à haut risque. Dans la série de Pound et al le constat est que tous les patients avaient un profil clinique T1c [43].
Ghavamian et al ont, dans leur travaux, évalué le taux de récidive entre les profils cliniques cT1c vs cT2a et cT2b et ont observé une survie sans récidive pour cT1c supérieure à ceux du groupe cT2 [22]. Dans les séries précédemment citées [7, 40, 45]. Nous pouvons noter que les taux de survie à 5 et 10 ans sont plus élevés dans les groupes à risque faible et intermédiaire. Il existe une disparité des taux de survie sans récidive dans le groupe à haut risque avec des taux allant de 44 à 68% à 5 ans. Ceci pourrait s’expliquer à la fois par le seuil de positivité du PSA définissant la récidive plus bas pour Rizk (>0,1 vs >0,4) et les patients présentant un cancer localement avancé (cT3a et cT3b) n’ont pas été inclus dans la série de Boorjian et al contrairement à la série de Rizk.
Ce constat pourrait se vérifier dans la série de Reese et al ou sur 12821 patients ayant eu une prostatectomie radicale, les taux de survie sans récidive biologique étaient de 92,1% ; 71% ; 38,8% respectivement dans les groupes faibles, intermédiaire et élevé dans lequel les patients ayant un stade cT3a étaient inclus selon la National Comprehensive Cancer Network risk group. Cependant, il n’existe dans cette série aucune différence significative concernant la SSRB à 10 ans entre les patients du groupe à risque faible et ceux du groupe à risque intermédiaire n’ayant comme critère que le stade clinique T2b ou T2c selon la NCCN risk group (92,1% vs 88,8%). [44] Cependant, certaines études remettent en question l’efficacité de la classification clinique à prédire la récidive biochimique. Armatys et al de même que Billys et al ont comparé les profils cT1c vs cT2 et ont observé des différences dans la classification pathologique mais des similitudes en ce qui concerne les taux de survie sans récidive biochimique [2, 6].
Selon le score de Gleason biopsique
Dans notre série, le taux de récidive de nos patients était respectivement de 21,6% ; 29,4% et 66,7%. Sur les 17 patients ayant eu une récidive de la série de Pound et al, 16 patients avaient un score de Gleason ≥ 7 seulement un patient avait un score de Gleason à 6 [43]. Reese et al [44] montraient selon la NCCN risk group que les patients du groupe à risque faible avaient une SSRB à 10 ans supérieure à ceux du groupe intermédiaire ayant comme seul critère un score Gleason biopsique à 7 (92,1% vs 73,6%). De même, tous les patients du groupe à risque intermédiaire avaient une SSRB à 5 ans supérieurs à ceux du groupe à haut risque ayant comme seul critère un Gleason biopsique ≥ 8 (71% vs 53,7%). Ainsi, l’on pourrait dire que le score de Gleason est un facteur prédictif pertinent de survenue d’une récidive. D’autres part, le score Gleason sur la pièce opératoire n’a pas été pris en compte dans cette étude mais reste un facteur pertinent, car nous renseigne sur score de Gleason définitif.
Selon le PSA préopératoire
Il correspond au troisième facteur retenu par D’Amico, il est caractéristique de l’épithélium prostatique et non du cancer; cependant, des taux élevés peuvent dépendre des situations bénignes et le risque d’avoir un Gleason ≥ 7 n’est pas nul, même chez les patients présentant un PSA faible, ce risque est compris entre 0,8% et 6,7% [14]. Le PSA doit toujours être répété avant une biopsie de la prostate. De plus, sa valeur doit prendre en considération l’âge Dans notre série, les taux de récidive selon le PSA préopératoire étaient respectivement de 11,1% ; 16,7% ; 38,7% pour les groupes à risque faible, intermédiaire et à haut risque. Outre le stade clinique, le PSA est l’une des variables analysées dans les travaux de Reese et Al [44]. Il a été observé une SSRB à 10 ans dans le groupe à risque faible supérieure à celle dans le groupe intermédiaire n’ayant comme seul critère le PSA >20ng/ml (92,1% vs 79,5%). De même ; tous les patients appartenant au groupe à risque intermédiaire avaient une SSRB à 10 ans supérieure à celle du groupe à risque élevé ayant comme seul critère un PSA >20 ng/ml (71% vs 41%).
Gonzalez et Al [23] ont, dans leur travaux, évalué le lien entre le PSA et l’intervalle de temps avant récidive biochimique qui était de 16 mois pour les patients avec un PSA >20 ng/ml, de 27 mois pour le groupe de patients avec un PSA entre 10 et 20 ng/ml et de 31 mois pour ceux avec un PSA< 10 ng/ml. Cependant, Mossanen et al [37] ont observé dans leur série chez des patients appartenant au groupe à haut risque que le stade clinique T3 et le score de Gleason élevé étaient les facteurs plus fortement associés à la mortalité spécifique des cancers de la prostate et à la mortalité globale. Ainsi, le niveau de PSA préopératoire sert plutôt comme marqueur d’évolution pour d’autres facteurs pronostiques, tels que le volume de la tumeur, le stade de la tumeur et le score de Gleason.
Facteurs pronostiques postopératoires
Marges chirurgicales
Les marges chirurgicales positives (MCP) sont définies comme la présence de cellules tumorales au contact des surfaces encrées de la pièce opératoire. Elles font craindre une exérèse incomplète de la tumeur alors que l’objectif de la prostatectomie est d’aboutir au contrôle carcinologique de celle-ci. Il existe cependant des études qui ont montré un taux plus élevé de progression biochimique et/ou de récidive locale et de métastases à distance en association avec des marges chirurgicales positives [23, 28]. Dans notre série, il a été observé des marges chirurgicales envahies chez 20 patients dont 14 avaient un échec d’emblée. Alkhateeb et Al ont observé que les marges chirurgicales positives sont un facteur indépendant de prédiction de la récidive biochimique chez les patients appartenant aux groupes à risque intermédiaire et élevé. En effet, la SSRB était pour le groupe aux MCN de 99,6% vs 94,9% pour le groupe aux MCP dans le groupe à risque faible ; 93,5% vs 83% dans le groupe à risque intermédiaire et 78,7% vs 57,1% dans le groupe à haut risque. Les patients qui avaient une maladie à faible risque ont un résultat favorable à long terme, indépendamment du statut des marges chirurgicales [1].
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1 Rappels anatomiques
1.1 Anatomie descriptive
1.1.1 Situation
1.1.2 Configuration externe
1.1.2.1 Morphologie
1.1.2.2 Anatomie zonale
1.1.3 La loge prostatique
1.1.4 Rapports dans la loge prostatique
1.1.5 Rapports par l’intermédiaire de la loge (figure 3)
1.2 Vascularisation
1.2.1 Vascularisation artérielle (figure 4)
1.2.2 Drainage veineux
1.2.3 Drainage lymphatique
1.3 Innervation
2 Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1 Biosynthèse des androgènes
2.2 Métabolisme des Androgènes
3 Rappel clinique : diagnostic du cancer de la prostate
3.1 Circonstance de découverte
3.2 Examen clinique
3.3 Examens paracliniques
3.3.1 Examen biologique
3.3.2 Échographie endorectale
3.3.3 Ponction biopsie et examen anatomo- pathologique : Ponction-biopsie prostatique (PBP)
3.4 Bilan d’extension
3.4.1 IRM pelvienne
3.4.2 Recherche de métastase ganglionnaire
La tomodensitométrie et IRM pelvienne
3.4.3 Recherche de métastase à distance
3.4.4 Scintigraphie osseuse
3.4.4.1 IRM
3.4.4.2 Tomodensitométrie thoraco- abdomino-pelvienne
3.5 Classifications des cancers de la prostate
3.6 Classification de D’Amico
4 Rappels thérapeutiques : indications de la prostatectomie radicale
4.1 Buts
4.2 Les méthodes thérapeutiques
4.2.1 La prostatectomie radicale
4.2.2 Traitement adjuvant à la prostatectomie radicale
4.2.2.1 Radiothérapie
4.2.2.2 L’hormonothérapie
4.3 Indications thérapeutiques
4.3.1 Cancer localisé.
4.3.1.1 Risque faible
4.3.1.2 Risque intermédiaire
4.3.1.3 Risque élevé
4.3.2 Cancer localement avancé
4.4 Surveillance
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS, METHODES, RESULTATS ET DISCUSSION
5 Cadre d’étude
6 Patients et méthode
6.1 Patients
6.2 Méthode
7 Résultats
7.1 Age des patients
7.2 Données du toucher rectal
7.3 Valeur du PSA T préopératoire
7.4 Score de Gleason sur les biopsies
7.5 Répartition selon les groupes pronostiques de d’AMICO
7.6 Délai de survenu de l’échec selon le nombre de facteurs
8 DISCUSSION
8.1 Taux global des échecs
8.2 Facteurs pronostiques de D’Amico
8.2.1 Taux d’échec selon les données du TR
8.2.2 Selon le score de Gleason biopsique
8.2.3 Selon le PSA préopératoire
8.3 Facteurs pronostiques postopératoires
8.3.1 Marges chirurgicales
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
ANNEXE
