Pneumonie ou pneumopathie infectieuse

DEFINITION 

Le terme de pneumonie ou de pneumopathie infectieuse désigne une atteinte inflammatoire d’origine infectieuse des structures du poumon profond (alvéoles, bronchioles, et interstitium) [6]. Il existe essentiellement trois formes anatomo-cliniques : – pneumonie franche lobaire aiguë (atteinte alvéolaire, systématisée) – bronchopneumonie (atteinte bronchiolo-alvéolaire en foyer non systématisé) – pneumonie interstitielle diffuse ou localisée (pneumopathie atypique). La pneumonie est dite communautaire lorsqu’elle est acquise dans la population générale en milieu extrahospitalier ou si elle se révèle dans les premières 48 heures de l’hospitalisation [7] (ce qui la différencie d’une pneumonie nosocomiale, acquise lors du séjour hospitalier). L’absence d’hospitalisation au minimum dans les sept (7) jours précédant l’épisode est également nécessaire pour affirmer le caractère communautaire. Les pneumonies des patients institutionnalisés (structure plus ou moins médicalisée) s’intègrent aux pneumonies communautaires.

EPIDEMIOLOGIE

Dans le monde : Les pneumonies sont des infections fréquentes connues depuis l’Antiquité. La symptomatologie en fut décrite par Hippocrate. Les infections respiratoires basses (IRB) représentent une part importante de la pathologie infectieuse pédiatrique et sont responsables de 10% des hospitalisations en pédiatrie générale [8]. Le jeune âge est un facteur de risque de l’infection puisque 80% des IRB surviennent avant l’âge de 7 ans En 1988, 15% des décès à l’hôpital parmi les enfants de moins de 5 ans au SWAZILAND étaient imputables aux infections respiratoires aigües (IRA) [9]. Les pneumopathies sont à l’origine du décès de 30 à 40% des enfants âgés de 0 à 1 an en Amérique latine [10;11].

 En Afrique -Une étude faite au Burkina-Faso chez les enfants de 0 à 36 mois en 1994 a montré que les IRBA constituent la 2ème cause (16,3%) des hospitalisations après le paludisme (28,7%) [12]. – Au Mali les IRA représentent la première cause de consultation pédiatrique et la deuxième cause de décès des enfants de 0 à 5 ans [13]. -En 1988 TRAORE M K [14] a trouvé un taux de mortalité de 37,12% dans la tranche d’âge de 0-4 ans. En 1998 SYLLA M [15] trouve que les IRBA représentent 23,63% des motifs de consultation en milieu hospitalier, parmi lesquels 12% ont été hospitalisés.

Physiopathologie

 Moyens de défense Chez l’individu sain, les voies aériennes sous glottiques sont normalement stériles. Plusieurs mécanismes de défense vont protéger l’appareil respiratoire contre la colonisation et la multiplication microbienne permettant ainsi d’assurer la stérilité de l’arbre aérien. Il s’agit de : défense mécanique : constituée de la filtration et de l’humidification de l’air inspiré par les voies aériennes supérieures, du réflexe de toux et de la déglutition, du transport mucociliaire. défense humorale : se composant de • moyens non spécifiques : – lysozyme, surfactant. • moyens spécifiques : – Ig A en majorité, – Ig M. défense cellulaire : • moyens non spécifiques : – macrophage, – polynucléaire (PN). • moyens spécifiques :

Voies de contamination de l’appareil respiratoire Elles sont essentiellement : – la voie aérienne (trachéo-bronchique) par inhalation des germes, mode de contamination le plus fréquent des infections communautaires. Il s’agit de la voie descendante à partir de l’inhalation des germes extérieurs ou de l’ensemencement des voies respiratoires inférieures à partir d’une infection ORL ou bucco-dentaire. – la contiguïté anatomique à partir d’une infection de voisinage (pleurésie purulente, médiastinite, abcès sous diaphragmatique,…) – la voie sanguine et lymphatique à partir d’un foyer microbien, le poumon est atteint par diffusion lymphatique ou sanguine dans un contexte de bactériémie ou de septicémie. – l’inoculation directe, accidentelle ou iatrogène responsable lors d’infections nosocomiales. Les deux premières voies sont les plus prépondérantes.

Facteurs de risque et étiopathogénie

Facteurs de risque : De nombreuses études ont mis en évidence la place des facteurs de risque dans l’importance des pneumopathies chez les enfants de moins de 5 ans. La fréquence annuelle des épisodes de pneumopathie se trouve élevée grâce aux facteurs et aussi ces facteurs augmentent le risque de complication surtout de détresse respiratoire. Ceux reconnus par l’OMS sont : La malnutrition et le faible poids de naissance, l’allaitement artificiel, l’avitaminose A, l’infection VIH, la rougeole, la diphtérie, et la coqueluche. La malnutrition et le faible poids de naissance sont d’une manière générale les plus importants des facteurs de risque. Au MALI les enquêtes nutritionnelles ont permis d’établir que la malnutrition est plus marquée en milieu rural qu’urbain. Elle touche 25% des enfants âgés de 3 à 13 mois sous sa forme aiguë [EDS MALI 1987]. De 1980 à 1988, 17% des enfants avaient un poids inférieur à 2,5 Kg à la naissance [17]. La malnutrition, en entraînant un affaiblissement des moyens de défense de l’organisme favorise la survenue des infections. Cette réflexion est renforcée par la littérature qui nous rappelle les terrains à risque comme : les anciens prématurés et ou les hypotrophes, les enfants atteints de mucoviscidose ; les porteurs de déficits immunitaires (granulomatose septique chronique, déficit de l’immunité humorale) ; les enfants fragilisés par une cardiopathie [18] Le lait maternel a un rôle protecteur de l’enfant contre les infections en renforçant son système immunitaire par l’apport d’anticorps [18]. L’allaitement artificiel : C’est un facteur de risque, heureusement les estimations du taux d’allaitement maternel à 6 mois et à 12 mois sont respectivement 95% et 82% pour la période allant jusqu’ à 1991. L’avitaminose A est un problème de santé publique car 2,7% des 951 enfants âgés de 0 à 6ans d’une étude menée en juillet et août 1990 à BARAOUELI ; NIONO et SEGOU souffraient de cécité crépusculaire et 2,2% avaient des tâches de BITOT. La fumée domestique Avec la fumée de tabac elle représente un risque accru d’IRBA chez les enfants, mais ce facteur est mal décrit au MALI. L’infection par le VIH : Son importance est difficile à préciser mais on constate de plus en plus que l’infection VIH est un facteur important de morbidité par pneumopathie. Le manque de vaccination contre la rougeole, la coqueluche, et la diphtérie constitue également un facteur de risque. Facteurs prédisposant l’enfant à la détresse respiratoire [15] La fréquence de la détresse respiratoire de l’enfant peut s’expliquer par l’immaturité de la fonction respiratoire, qu’il s’agisse du contrôle de la ventilation ( qui est immature ce qui donne des rythmes respiratoires irréguliers avec des apnées), ou des muscles respiratoires et de la cage thoracique (contrairement à celle de l’adulte qui est ellipsoïdale , la cage thoracique de l’enfant est circulaire, l’angle d’insertion du diaphragme est presque horizontal ce qui diminue l’efficacité de la contraction du diaphragme, les fibres musculaires qui résistent à la fatigue sont diminuées dans le diaphragme du nouveau-né ); des voies aériennes et du parenchyme pulmonaire ( les résistances totales sont 8 fois plus élevées que chez l’adulte ; leur diamètre est proportionnellement étroit avant 5 ans).

Etiopathogénie Les virus et les bactéries sont les principaux agents pathogènes responsables de broncho-pneumopathie chez l’enfant ; mais il est difficile de déterminer la part respective de ces agents. De nombreuses études étiologiques ont montré que les infections bactériennes viennent compliquer les infections virales.

Les virus : Ce sont le virus syncitial respiratoire et les virus para influenza I et II ou rhinovirus. Leur porte d’entrée est surtout nasale, ils entraînent des lésions locales ou étendues à tout le tractus respiratoire en se fixant sur les cellules épithéliales, par contre certains virus peuvent diffuser dans l’organisme. L’organisme a 3 sortes de réactions face à l’agression virale : -Réaction immuno-sécrétoire locale avec élévation des IgA sécrétoires -Réaction humorale qui intéresse surtout les IgG et IgM sériques, -Réaction cellulaire.

Bactéries Les plus fréquentes sont : l’Haemophilus influenzae, le pneumocoque et le staphylocoque. L’infection bactérienne intéresse surtout la partie sous glottique de l’appareil respiratoire. L’étendu, la localisation et la systématisation des lésions déterminent la gravite du tableau clinique. – Le pneumocoque : C’est le germe qui même s’il n’est pas le plus souvent en cause, doit être envisagé en premier car il donne les pneumonies les plus graves, quelquefois mortelles [21]. -L’Haemophilus influenzae type b: La fréquence varie de 5 à 20% selon les séries et les pays. Fréquent dans le tiers-monde, il tend à diminuer dans les pays où la vaccination est courante. De plus, les infections à Haemophilus ont toujours été très caractéristiques du jeune enfant de moins de 1 an.