Plan de réduction des risques

L’absence de scénarios de criticité 3 montre que la prise en charge médicamenteuse dans les essais cliniques est une organisation relativement sous-contrôle. Les mesures déjà mises en œuvre, aussi bien par les services que par la PUI, permettent d’éviter la survenue d’évènements de criticité élevée. Toutefois, certains risques peuvent être contrôlés voire diminués en agissant sur la gravité et surtout sur la vraisemblance. Le plan de réduction des risques a donc été construit à partir des scénarios de criticités 2, jugés prioritaires, soit 42 scénarios.

Pour un scénario donné, une ou plusieurs mesures de réduction de risques ont été proposées par le groupe de travail. Parfois, plusieurs scénarios donnaient lieu à la même action. Au total, 35 mesures de réduction de risques ont été identifiées en groupe de travail. Ces différentes actions sont regroupées sous forme de « fiches action » en annexe 3. Le tableau suivant récapitule l’ensemble de ces actions, identifiées par : – Le numéro de la mesure de réduction de risque – L’entité concernée (unité de soins ou PUI ou les deux) – Le(s) numéro(s) de scénario(s) concerné(s) – L’intitulé de la mesure de réduction de risque – Le niveau d’effort nécessaire – La criticité résiduelle après mise en œuvre.

Certaines actions ne concernent que la PUI, d’autres que les unités de soins et certaines s’appliquent aux deux entités. Les actions d’effort faible et conduisant à une criticité résiduelle évaluée comme acceptable doivent être mises en place prioritairement. Nous nous proposons de présenter brièvement les mesures les plus importantes en termes de modification de l’organisation ainsi que celles qui nécessitent d’être contextualisées.

PUI  Double-contrôle de la dispensation 

Le double-contrôle systématique de la dispensation est une mesure phare de la réduction des risques, car cette étape constitue le dernier verrou de sécurité avant que le médicament expérimental soit remis au patient. Cependant, elle nécessite un effectif minimum de deux personnes au secteur « essais cliniques », ce qui n’est pas toujours le cas en pratique. Par ailleurs, le double-contrôle est une action chronophage qui réduit la disponibilité du pharmacien. Les modalités de sa mise en place à la PUI devront être discutées de façon collégiale.

Le double-contrôle pourrait par exemple être limité aux cas les plus sensibles : inclusions, essai en double aveugle etc.  Double-contrôle de l’élaboration des ordonnances et des protocoles sur CHIMIO® : Actuellement, lors d’une initiation d’essai clinique, l’élaboration de l’ordonnance nominative revient au pharmacien responsable des essais cliniques, et le contrôle est en général effectué par le 66 TEC de l’étude. Afin de limiter le risque d’erreur, il a été proposé que chaque nouvelle ordonnance soit double-contrôlée par un deuxième pharmacien du secteur essais cliniques avant d’être soumise au TEC.

De même, les protocoles de chimiothérapie sont actuellement élaborés par le pharmacien responsable de l’UPAC (Unité de Préparation des Anti-Cancéreux) et validés par un investigateur de l’étude. Le groupe de travail a suggéré qu’un contrôle supplémentaire soit effectué par le pharmacien responsable des essais cliniques et que la validation soit systématiquement effectuée par l’investigateur principal.  Organisation de réunions « essais cliniques » : L’organisation de réunions « essais cliniques » de façon hebdomadaire, ou au moins mensuelle, permettrait d’informer l’ensemble du personnel du secteur essais cliniques des nouveaux essais mis en place, des non-conformités relevées, des particularités de certains essais etc.

Ces réunions permettraient aussi d’engager une réflexion sur les actions d’amélioration à mener et de sensibiliser l’ensemble du personnel à la gestion des risques. Un compte-rendu, rédigé à chaque réunion, permettrait de diffuser l’information au personnel absent et de tracer le contenu de ces réunions.  Elaboration d’une fiche de faisabilité interne : En cas d’essai avec une nouvelle préparation magistrale à réaliser, il est essentiel d’en évaluer la faisabilité. Parfois, les promoteurs négligent cette évaluation. Dans ce cas, il faut pouvoir justifier de l’impossibilité ou de la difficulté à réaliser la préparation auprès du promoteur. Le groupe de travail a envisagé la possibilité d’élaborer une fiche de faisabilité qui serait co-remplie et co-signée par un pharmacien du secteur essais cliniques de la PUI et un pharmacien de l’UPAC.

Unités de soins  Informatisation des documents d’essais cliniques

ORBIS® est le logiciel de gestion utilisé par les hôpitaux de l’APHP. En ce qui concerne les essais cliniques, son utilisation est variable (prise de rendez-vous, accès aux dossiers des patients etc.). Il a été envisagé qu’ORBIS® puisse servir de base documentaire pour les essais cliniques, afin de faciliter l’archivage. Le groupe de travail a suggéré l’idée que les documents de référence d’une étude (protocole, brochure investigateur, formulaire de consentement, liste des patients inclus etc.) soient enregistrés sur le logiciel.

Cela permettrait de favoriser l’accès aux données pour les professionnels de santé en cas de transfert ou d’hospitalisation d’un patient en dehors du service où il a été inclus. Par ailleurs, la création d’une zone de rangement et d’archivage des données, sécurisée et dédiée à l’activité essais cliniques, pourrait être généralisée à l’ensemble des unités de soins. 67  Contrôle des administrations sur CHIMIO® : Au cours de nos discussions, il a été suggéré que le TEC ou l’IRC de l’étude puisse vérifier l’administration des chimiothérapies directement sur CHIMIO® ou par un appel téléphonique au service (en cas d’absence de TEC dans le service), en fin de journée. En effet, la traçabilité de l’administration par l’IDE est nécessaire à la prescription de la cure suivante.

La vérification de la traçabilité de l’administration permettrait d’éviter les retards fréquents d’administrations des cures en raison d’une impossibilité de prescrire.  Communication (mail, fax, téléphone) avec les professionnels de santé extérieurs en cas d’intervention ou d’examen programmé : Au cours des discussions de notre groupe de travail, il est apparu que la mauvaise observance des patients était parfois liée à des informations contradictoires. En effet, en cas d’hospitalisation ou d’examen dans un autre service, le patient ne sait pas toujours quelle conduite adopter vis-à-vis de son médicament expérimental.

Il est arrivé que certains professionnels de santé prennent une décision allant à l’encontre du protocole de l’essai. Il a alors été suggéré qu’en cas d’examen ou d’hospitalisation programmée, le TEC de l’étude communique au service extérieur les modalités de prise du traitement et rappelle la nécessité d’informer l’investigateur en cas de problème.  Rédaction d’une procédure de pesée des patients : Lors des réunions du groupe de travail, nous nous sommes aperçus du problème de la pesée dans les services. En effet, la pesée n’est pas réalisée systématiquement, parfois l’équipe investigatrice se fie au poids donné par le patient.

Cela pose problème pour les administrations de médicaments expérimentaux « poids-dépendant », comme les chimiothérapies par exemple. Ces approximations peuvent engendrer des écarts au protocole voire des toxicités. Il est impossible de chiffrer ces écarts, toutefois, nous estimons que ce problème est suffisamment important pour nécessiter une action. Le groupe de travail a évoqué la possibilité d’acheter des balances calibrées pour pouvoir peser le patient à chaque visite et de rédiger une procédure de pesée des patients