PLAIES PENETRANTES DU COU PAR ARME BLANCHE EN PRATIQUE CIVILE

PLAIES PENETRANTES DU COU PAR ARME BLANCHE EN PRATIQUE CIVILE

Signes physiques

Examen local ❖ Inspection Elle permet de reconstruire le trajet de l’agent vulnérant − Plaie traumatique • Siège de la plaie dans l’un des triangles du cou ou des zones • Orifices (entrée et sortie) • Nombre de plaies • Taille de la plaie 40 • Bords : sections franches, bords irréguliers • Ecoulement de la plaie ou de la bouche : sang, salive, lymphe • Corps étrangers. Une plaie soufflante est très évocatrice d’une lésion laryngo-trachéale ou œsophagienne. Un écoulement salivaire d’une plaie traumatique cervicale fait penser à une lésion pharyngo-œsophagienne. ❖ Palpation Elle est essentielle, prudente et douce, elle recherche : − une perte de reliefs laryngés, en particulier l’enfoncement l’angle thyroïdien antérieur ; − une douleur à la mobilisation du cartilage traduit une fracture ; − un emphysème cervical sous-cutané avec des crépitations traduit l’ouverture de l’axe laryngo-trachéal ou pharyngo-œsophagien. Parfois discret, l’emphysème cervical peut être rapidement extensif, diffusant dans les régions cervico-faciales et la partie supérieure du thorax où il doit faire rechercher un pneumothorax et/ ou un pneumomédiastin ; − un hématome pulsatile ou expansif ; − abolition ou diminution d’un pouls en aval de la lésion ; − asymétrie des pouls radial ou cubital. ❖ Mensuration de l’emphysème ou de l’hématome. ❖ Auscultation − Un souffle carotidien ; − Une diminution ou abolition du murmure vésiculaire en faveur d’un hémothorax ou d’un pneumothorax.

Examen régional

Examen des muqueuses

La laryngoscopie indirecte est l’examen de choix en urgence de la muqueuse laryngée. Elle est pratiquée chez un patient non intubé et pas ou peu dyspnéique. A l’aide d’un miroir laryngé ou mieux un nasofibroscope, la laryngoscopie comporte une étude morphologique des structures laryngées mais aussi une étude dynamique de la mobilité laryngée. L’examen morphologique analyse l’étendue et le type de lésions : lésions muqueuses (plaies, lacérations), hématome, œdème, dénudation d’un cartilage, section ou recul du pied de l’épiglotte, déplacement d’un aryténoïde, rétrécissement de la filière respiratoire. L’analyse dynamique évalue de façon comparative la mobilité des cordes vocales, des bandes ventriculaires et des cartilages aryténoïdes.

Recherche de lésions vasculo-nerveuses

Il peut s’agir d’un accident vasculaire cérébral soit par ischémie secondaire à une lésion de l’artère carotide ou vertébrale, soit directement par une lésion intracrânienne. L’examen recherche aussi une lésion des nerfs crâniens (facial, vague, glosso-pharyngien, spinal accessoire et hypoglosse), du nerf phrénique et du sympathique cervical. Une atteinte des racines du plexus brachial peut aller jusqu’à une paralysie du membre supérieur.

Examen général

L’examen doit se faire de façon minutieuse pour ne pas passer à côté d’une lésion pouvant engager le pronostic vital. Il doit être effectué avec une extrême prudence pour éviter d’aggraver une lésion surtout au niveau cervical. Il recherche les lésions associées : thorax, abdomen, face, membres, crâne et moelle épinière.

Le thorax

L’auscultation et la percussion recherchent des signes en faveur d’un hémothorax ou d’un pneumothorax. La présence d’une plaie soufflante témoigne un pneumothorax ouvert par embrochage du poumon. Une tamponnade est suspectée devant un état de choc avec une turgescence des veines jugulaires. Ces lésions peuvent engager le pronostic vital du patient d’où la nécessité d’un geste chirurgical en urgence (Thoracotomie ou Sternotomie).

L’abdomen

L’examen recherche des signes d’irritation péritonéale (douleur, défense, contracture) et une distension abdominale.

Les membres supérieurs et inférieurs

Des troubles neurologiques sensitifs et moteurs, les pouls périphériques et la présence d’une plaie sont à rechercher.

Le rachis cervical et de la moelle épinière

Une fracture cervicale doit être recherchée systématiquement avant toute manipulation du rachis cervical. Cliniquement elle est suspectée devant une douleur exquise à la palpation des apophyses cervicales et confirmée par une radiographie cervicale de profil ou mieux une TDM cervicale. Cette fracture peut être associée à une lésion médullaire. Au terme de cet examen, les signes cliniques peuvent être catégorisés en signes « forts » pathognomoniques d’une lésion et signes « faibles » qui sont suspects mais non significatifs de l’existence d’une lésion [15]. Des critères de gravité ont été établis par Stroud et Landry [95]. 43 ❖ Critères majeurs − Hémorragiques : • Choc hypovolémique • Hématome cervical extensif ± pulsatile • Hémorragie importante par la plaie ou la bouche • Hémoptysie • Hématémèse – équivalent − Respiratoires : • Détresse respiratoire aiguë • Emphysème sous cutané extensif − Phonatoires : Aphonie d’emblée. ❖ Critères mineurs − Diminution ou absence d’un pouls carotidien ; − Déficit neurologique unilatéral ; − Syndrome de Claude Bernard Horner (P, M, E, R); − Blessure du VII, IX, XII. La constatation de signes cliniques « forts » associés à un choc hémorragique impose une prise en charge immédiate et une admission directe au bloc opératoire. Pour ces patients il n’existe aucune plus-value démontrée à la pratique d’une imagerie par scanner avant hémostase au bloc. Le bilan par imagerie devra être réalisé une fois l’intervention chirurgicale réalisée pour dépister d’éventuelles lésions associées. Lefort H et al [56] ont proposé en 2012 un nouvel algorithme de prise en charge de plaies pénétrantes du cou aux urgences. (Figure 12)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPELS
1.1. Rappels anatomiques
1.1.1. Contenant
1.1.1.1. La région de la nuque
1.1.1.2. La gorge
1.1.2. Contenu
1.1.2.1. Plans de couverture
1.1.2.1.1. Le muscle peaucier du cou
1.1.2.1.2. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien (MSCM)
1.1.2.1.3. Les muscles infra-hyoïdiens
1.1.2.1.4. Les muscles supra-hyoïdiens
1.1.2.2. La coulée viscérale
1.1.2.2.1. Les voies aérodigestives
1.1.2.2.1.1. Le larynx
1.1.2.2.1.2. La trachée cervicale
1.1.2.2.1.3. Le pharynx.
1.1.2.2.1.4. L’œsophage cervical .
1.1.2.2.2. Les glandes thyroïdes et parathyroïdes
1.1.2.3. La coulée neuro-vasculaire
1.1.2.3.1. Les éléments artériels
1.1.2.3.2. Les éléments veineux
1.1.2.3.3. Les éléments nerveux
1.1.3. Les triangles du cou
1.1.4. Les zones anatomiques du cou
1.2. Rappels physiologique
1.2.1. La phonation
1.2.2. La respiration
1.2.3. La déglutition
2. ETIOPATHOGENIE
2.1. Facteurs individuels
2.2. Agents vulnérants : Arme blanche
2.3. Circonstances de survenue
3. ETUDE CLINIQUE
3.1. Interrogatoire
3.1.1. Le traumatisé
3.1.2. Le traumatisme
3.2. Examen physique
3.2.1. Signes généraux.
3.2.1.1. Troubles respiratoires
3.2.1.2. Troubles hémodynamiques
3.2.1.3. Troubles neurologiques
3.2.1.4. Prise en charge initiale ou conduite à tenir en urgence
3.2.2. Signes physiques
3.2.2.1. Examen local
3.2.2.2. Examen régional
3.2.2.3. Examen général
3.2.2.3.1. Le thorax
3.2.2.3.2. L’abdomen.
3.2.2.3.3. Les membres supérieurs et inférieurs
3.2.2.3.4. Le rachis cervical et de la moelle épinière
3.3. Examens complémentaires
3.3.1. La biologie
3.3.2. L’imagerie médicale
3.3.2.1. La radiographie standard du cou et du thorax
3.3.2.2. L’angiographie conventionnelle
3.3.2.3. Le transit pharyngo-œsophagien
3.3.2.4. L’écho-Doppler des vaisseaux du cou
3.3.2.5. La tomodensitométrie (TDM)
3.3.2.6. L’angio-scanner ou Angio-TDM
3.3.2.7. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
3.3.3. L’endoscopie des voies aérodigestives supérieurs (VADS)
3.4. Formes anatomo-cliniques
3.4.1. Formes topographiques
3.4.1.1. Les plaies médianes
3.4.1.1.1. La pharyngotomie médiane transversale
3.4.1.1.2. La désinsertion laryngo-trachéale
3.4.1.1.3. L’ouverture de la membrane crico-thyroïdienne
3.4.1.2. Les plaies latérales
3.4.2. Formes selon l’organe atteint
3.4.2.1. Les lésions vasculaires
3.4.2.2. Les lésions des voies aériennes
3.4.2.3. Les lésions digestives
3.4.2.4. Les lésions nerveuses
3.4.3. Formes évolutives
3.4.3.1. La médiastinite par perforation digestive
3.4.3.2. L’abcès cervical
3.4.3.3. Le rétrécissement de la filière respiratoire
3.4.4. Formes associées
3.4.4.1. Le polytraumatisme
3.4.4.2. La débilité mentale
4. TRAITEMENT
4.1. Buts
4.2. Moyens et Méthodes et indications
4.2.1. Moyens et méthodes médicaux
4.2.1.1. La réanimation
4.2.1.2. La sérotoxithérapie antitétanique
4.2.1.3. Les antibiotiques
4.2.1.4. Les antalgiques et anti inflammatoire
4.2.1.5. Les corticoïdes
4.2.1.6. La sonde nasogastrique
4.2.2. Moyens et méthodes chirurgicaux
4.2.2.1. La cervicotomie exploratrice et réparatrice
4.2.2.2. Autres moyens chirurgicaux
4.3. Indication
4.3.1. Traitement médical
4.3.2. Traitement chirurgical
4.3.2.1. La trachéotomie
4.3.2.2. La cervicotomie exploratrice et réparatrice
4.3.2.2.1. Les lésions vasculaires
4.3.2.2.2. Les plaies pharyngo-œsophagiennes
4.3.2.2.3. Les lésions laryngo-trachéales
4.3.3. Traitement des complications
4.3.4. Traitement des formes associées
DEUXIEME PARTIE
1. MATÉRIEL ET MÉTHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Population d’étude
1.4. Paramètres étudiés
1.5. Recueil et analyse des données
1.6. Méthodologie
2. RESULTATS
2.1. Données épidémiologiques
2.1.1. La fréquence
2.1.2. L’âge
2.1.3. Le sexe
2.1.4. La ville de l’accident traumatique
2.1.5. La profession
2.2. Données cliniques
2.2.1. Le délai d’admission
2.2.2. Le mode de transport
2.2.3. Les antécédents et terrains pathologiques
2.2.4. Les circonstances de survenue
2.2.5. L’agent vulnérant
2.2.6. La symptomatologie fonctionnelle
2.2.7. L’examen de la région cervicale
2.2.8. Examen général
2.3. Données paracliniques
2.3.1. L’imagerie médicale
2.3.2. L’endoscopie
2.4. Données thérapeutiques
2.4.1. Les mesures de réanimation
2.4.1.1. La libération des voies aériennes
2.4.1.2. Le maintien de l’hémodynamique
2.4.2. Les soins initiaux avant l’admission
2.4.3. La cervicotomie exploratrice et réparatrice
2.4.4. Le délai de la chirurgie
2.4.5. Le bilan lésionnel
2.4.6. Les autres types de chirurgie
2.4.7. Le traitement médical
2.4.8. La durée d’hospitalisation
2.5. Données évolutives
2.5.1. Les complications post opératoires
2.5.2. La décanulation
2.5.3. Les décès
3. DISCUSSION
3.1. Les données épidémiologiques
3.1.1. La fréquence
3.1.2. L’âge
3.1.3. Le sexe
3.1.4. La ville de l’accident traumatique
3.1.5. La profession
3.2. Les données cliniques
3.2.1. Le mode d’admission
3.2.2. Les antécédents et terrains pathologiques
3.2.3. Les circonstances de survenue
3.2.4. L’agent vulnérant
3.2.5. L’examen clinique
3.3. Les données paracliniques
3.3.1. La radiographie standard du cou et du thorax
3.3.2. L’écho-Doppler des vaisseaux du cou
3.3.3. L’angioscanner ou angio TDM cervicale
3.4. Les données thérapeutiques
3.4.1. Le traitement médical
3.4.1.1. Les mesures de réanimation
3.4.1.1.1. La liberté des voies aériennes
3.4.1.1.2. Le maintien de l’hémodynamique
3.4.2. Le traitement chirurgical
3.4.2.1. Indication
3.4.2.2. L’heure de l’intervention
3.4.2.3. L’incision cutanée
3.4.2.4. La réparation des lésions
CONCLUSION
REFERENCES