PLACE DE L’ÉCHOGRAPHIE DOPPLER COULEUR

Introduction 

L’infertilité est définie selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) par l’incapacité pour un couple, n’utilisant aucune contraception, d’obtenir une grossesse spontanée après douze mois de rapport sexuel actifs [36]. Elle concerne 20% des couples. Un facteur masculin y contribue dans 30 à 40% des couples [24 ; 48].Elle peut être d’origine sécrétoire (toute lésion qui altère la spermatogenèse) ou excrétoire (lorsqu’il y a un obstacle sur les voies uro-génitales). Il en existe deux types : – l’infertilité primaire où l’homme n’a jamais été responsable d’une grossesse ; – l’infertilité secondaire où l’homme a été responsable d’une grossesse quelle qu’en ait été l’issue, avec la partenaire présente ou une autre. Les causes d’infertilité masculines sont variées et souvent multifactorielles, se traduisant dans 61 % des cas par une anomalie quantitative et/ou qualitative du sperme . Parmi ces anomalies nous pouvons citer : Oligozoospermie : Concentration en spermatozoïde ˂ 20 Millions/ml. Azoospermie : Absence de spermatozoïde sur l’éjaculat frais. Asthénozoospermie : Diminution de la mobilité ˃ 50%. Tératozoospermie : Nombre de spermatozoïdes anormaux ˃ 70%. Nécrozoospermie : Baisse de la vitalité des spermatozoïdes ˂ 60%. La varicocèle est la cause la plus fréquente, retrouvée chez 15% des hommes pubères. Elle est présente chez 35% des hommes présentant une infertilité primaire et 75% en cas d’infertilité secondaire. Elle correspond à une incontinence valvulaire de la veine spermatique, responsable d’un reflux et d’une dilatation du réseau pampiniforme. Pour des raisons anatomiques la varicocèle est plus fréquente à gauche . La classification suivante est utilisée en pratique clinique : – Infraclinique : varicocèle ni palpable ni visible au repos ou pendant la manœuvre de Valsalva, mise en évidence par des tests ou des examens complémentaires (tel que l’examen doppler) ; 2 – grade 1 : varicocèle palpable pendant la manœuvre de Valsalva ; – grade 2 : varicocèle palpable au repos mais non visible ; – grade 3 : varicocèle visible et palpable au repos. La PEC de l’infertilité doit être multidisciplinaire intégrant des uro-andrologues, des gynécologues, des généticiens, des biologistes de la reproduction, des endocrinologues, des psychiatres, et des radiologues. Les progrès techniques des appareillages d’échographie durant ces dix dernières années, en particulier ceux des sondes de haute fréquence et des sondes endocavitaires permettent une exploration morphologique approfondie de l’appareil génital masculin et de ses annexes [21]. Cette étude réalisée au Centre Hospitalier Régional (CHR) de Kolda entre dans le cadre d’une perspective d’étude multicentrique organisée par la Chaire d’Imagerie Médicale de l’UCAD de Dakar. Les objectifs de cette étude étaient de :  décrire les anomalies morphologiques pouvant être en rapport avec l’infertilité masculine à l’échographie doppler;  montrer la place de l’échographie Doppler dans la prise en charge de l’infertilité masculine en milieu rural.

DISCUSSION

 La performance des techniques d’imageries de ces dix dernières années en particulier celle de l’échographie, permet une exploration exhaustive de l’appareil génital masculin et de ses glandes annexes. L’échographie couplée au doppler, nous avait permis de mettre en évidence des anomalies morphologiques pouvant être en rapport avec une infertilité masculine. Ces anomalies retrouvées orientaient vers une infertilité sécrétoire. Elles étaient rencontrées chez des adultes jeunes dans 59,46% (n=22) des cas comme l’atteste l’âge moyen de nos patients qui était de 36,86 ans et la tranche d’âge 23-38 ans était la plus représentée. Cet âge moyen de nos patients était proche de celui de Lotfi Hammari [27] à Ourossogui, de même que celui de Diakité à Zinguinchor [14] au Sénégal et de Diallo B. et al [15] en Guinée Conakry qui avaient trouvé respectivement 35,5 ans, 39 ans et 38 ans. La tranche d’âge la plus touchée dans notre étude était de 31-38 ans était assez proche de celles de Jaballah [25] en Tunisie et de Boukari et al. [6] qui étaient respectivement de 26-35 ans et de 25-34 ans. Diakité [14] et Lofti Hammari [27] avaient trouvé respectivement 30-40 ans et 27-45 ans. Les patients de cette tranche d’âge sont sexuellement actifs et pour des raisons de procréation, ils consultent plus que les autres (39-46 ans, 47-53 ans, …). Dans notre étude, l’âge souvent avancé de certains patients (55ans) s’expliquerait par leur retard à la consultation du fait du mythe de la seule responsabilité féminine dans l’infertilité du couple. En plus, cela peut s’expliquer par la demande de procréation dans les couples polygames où, souvent, les dernières épouses ont un très jeune âge par rapport à l’homme, d’où un besoin de procréation. La durée moyenne d’infertilité était de 6,38 ans avec un écart type de 4,86. Ce résultat est similaire à celui retrouvé par Ndoye M [33], la durée moyenne était de 6ans. Diakité [14] et Lotfi Hammari [27] avaient trouvé respectivement 4 ans et 4,8 ans. Dans notre étude 43,24% des patients avaient une durée d’infertilité inférieure à cinq (05) ans. Ce résultat est nettement inférieur à celui de Cornud F. [11] qui avait 17 trouvé 89 % des patients avec une durée d’infertilité supérieure à 5 ans. En se référant à une comparaison faite par Rowe P. J. [42], les valeurs retrouvées en Afrique et dans les pays développés étaient respectivement de 30 % et 46 % pour une durée d’infertilité inférieure à 2 ans; et de 16 % et 7 % pour une durée supérieure à 8 ans. Selon certaines études, il existe un lien entre la durée de l’infertilité et la fécondabilité. En effet selon Schwartz [46] à un an le taux de stérilité est de 24 %, la fécondabilité de 8% avant de passer à la cinquième année à 89% et à 0,4 % respectivement. Ces données devraient inciter les praticiens de nos régions à proposer des solutions beaucoup plus appropriées à ceux dont la durée d’infertilité dépasse un certain nombre d’années, d’autant plus que pour ce qui est de la PMA, l’âge des conjoints est un facteur déterminant du taux de réussite. Il s’y ajoute en outre la répercussion psychologique au sein du couple qu’une recherche vaine de progéniture pourrait entraîner. Dans notre étude, 81% (n=30) des patients étaient venus consulter pour une infertilité primaire, parmi lesquels 21 patients soit 70% étaient âgés de 23-38ans et 19% (n=7) pour une infertilité secondaire. Ce résultat était inférieur à celui de Lotfi Hammari [27] qui était de 87,5% alors qu’il était légèrement supérieur à celui de Diakité [14], qui avait trouvé 78% d’infertilité primaire de même que l’é étude réalisée par Schrijvers D, Dupont A, Meheus A au Gabon qui avaient trouvée 77% d’infertilité primaire [45]. Par contre selon une étude réalisée par Alemnji G A, Thomas KD au Nigéria [3], 46% des patients avaient une infertilité primaire et 54% une infertilité secondaire. L’analyse du sperme comporte l’évaluation d’un certain nombre de caractéristiques des spermatozoïdes et du liquide séminal ; ses normes peuvent varier d’un laboratoire à un autre selon les conditions opératoires. Le spermogramme était anormal chez tous nos patients. Ce résultat est proche de celui de Ghazy Y [19] chez qui 96,2% des patients avaient un spermogramme anormal. L’azoospermie et l’oligozoospermie étaient les plus fréquentes avec 27,02% (n=10) et 24,32% (n=9). Les autres anomalies existent en association à 18 type d’oligo-asthénoteratozoospermie, d’oligoasthénozoospermie, d’asthénonécroteratozoospermie, d’oligonécroteratozoospermie, d’oligoteratozoospermie, d’asthénoteratozoospermie et d’oligoasthénonécroteratozoospermie. Selon une étude récente de l’OMS, il y a présence de varicocèle chez 25 % des 3626 hommes qui avaient des anomalies spermatiques, alors qu’elle n’était observée que chez 12 % des 3468 hommes à sperme normal [49]. Dans cette étude, l’atteinte spermatique consistait en une altération isolée du nombre de spermatozoïdes sans atteinte de la mobilité ni de la morphologie des spermatozoïdes. En revanche, dans l’étude plus récente de Mori et al portant sur 360 adolescents, une diminution de la mobilité et de la concentration en spermatozoïdes est associée à une varicocèle, quel que soit le grade de celle-ci [30]. Néanmoins, la diminution de la mobilité est plus importante quand le grade de la varicocèle est plus élevé. Enfin, une autre étude récente mais rétrospective menée chez 514 hommes infertiles rapporte une oligozoospermie sévère (concentration < 5 millions/ mL) dans 33,7 % des cas et des anomalies morphologiques (oligoasthénoteratozoospermie) dans 63,2 % des cas comparables à celles décrites par MacLeod (microcéphalie et restes cytoplasmiques) [16]. Dans notre étude, l’oligoasthénoteratozoospermie et l’oligoasthénozoospermie étaient les associations les plus fréquentes. Le même constat a été observé par Diakité [14]. Jarow J. et al [26], ont noté une amélioration du spermogramme post-chirurgical chez 41% des patients qui présentaient une varicocèle infra clinique détectée au Doppler, alors qu’elle concerne 67% des patients avec une varicocèle clinique tandis que Bsat F.A. [8] a trouvé respectivement 27% (infraclinique) et 85% (clinique). La prise en charge de l’infertilité est pluridisciplinaire et l’imagerie en particulier l’échographie constitue la première étape de l’exploration de l’infertilité en milieu rural du fait de son accessibilité. Elle permet une étude exhaustive de l’appareil génital masculin et de ses glandes annexes. Dans notre étude, elle a permis de 19 retrouver une hypotrophie testiculaire chez 22 patients soit 59,46%. Cette hypotrophie représentait 22 cas sur 68 soit 32,35% de l’ensemble des anomalies observées. Ce résultat est inférieur à celui de Diakité [14] qui avait trouvé 65,6% d’hypotrophie dont 66,67% étaient associé à la varicocèle et nettement supérieur à celui de Lotfi [27] qui était de 25% d’hypotrophie testiculaire dont 33% étaient associées à la varicocèle. Nous avons retrouvé l’atrophie testiculaire chez six patients sur 37 soit 16,22 % et qui représentait 9% des anomalies observées. Elles étaient toutes en rapport avec la varicocèle. Lotfi [27] avait trouvé 8,3% d’atrophie testiculaire qui était en rapport avec un antécédent de cryptorchidie. Cette anomalie a un retentissement sur la spermatogenèse et secondairement sur la fertilité. L’atrophie testiculaire peut être secondaire à un infarctus, à une Inflammation (épididymo-orchite), à une cryptorchidie, à une varicocèle, à un traumatisme et / ou un effet de masse chronique sur le cordon spermatique [36]. Sidhu [47] dans son étude a montré une diminution de la spermatogenèse chez les sujets présentant une hypotrophie testiculaire. Dans une étude faite par Zvizdic et al [51], la diminution du volume des testicules des patients cryptorchides a été observée dans tous les groupes d’âge étudiés, sauf au sein du groupe de moins de 6 mois. Dans notre étude, la varicocèle a été retrouvée chez 29 patients sur 37 soit 78,38% des cas. Elle représentait 29 sur 68 soit 42,65% de l’ensemble des anomalies observées. Nous avons trouvé 47,83% (n=11) de cas de varicocèle infraclinique à droite et 44,83% (n=13) de cas à gauche. Le diamètre des veines testiculaires, variait entre 2 et 4 mm. Nous avons trouvé 79,31% (n=23) de varicocèle bilatérale et 20,69% (n=6) de varicocèle à gauche. Aucun cas de varicocèle droite isolée n’a été retrouvé. Ce résultat se rapproche à celui des études récentes qui ont montré que la varicocèle était une maladie 20 bilatérale [16]. Par contre une étude faite par Daffé A. [12] avait retrouvé 85,5% à gauche, 3,2% à droite et 11,3% bilatérales.