Physiopathologie des péritonites aiguës

DEFINITION ET DESCRIPTION DU PERITOINE

Le peritoine est une membrane sereuse annexee aux organes contenus dans la cavité abdomino-pelvienne, c’est-a-dire a la partie sous diaphragmatique de l’appareil digestif et a certains organes de l’appareil genito- urinaire. Macroscopiquement, on reconnait au peritoine comme toute sereuse : -Un feuillet parietal :encore appele peritoine parietal, est applique sur les parois des cavites abdominale et pelvienne. Il est double profondement dans toute son etendue par une couche de tissu cellulaire ou cellulo-adipeux appelee fascia propria. -Un feuillet visceral : appele peritoine visceral qui est constitue par le revetement sereux des organes abdomino-pelviens. -Des replis membraneux : relient le peritoine parietal au peritoinevisceral. Ces replis engainent les pedicules vasculonerveux qui vont de la paroi aux organes enveloppes par la sereuse. Chacun d’eux se compose de deux feuillets separes l’un de l’autre par une mince lame de tissu cellulo-graisseux, renfermant des vaisseaux et des nerfs. Ces feuillets sereux emanent du peritoine parietal, s’avancent dans la cavite abdomino-pelvienne et se continuent avec le peritoine visceral de part et d’autre de la zone suivant laquelle les vaisseaux et les nerfsabordent l’organe auquel ils sont destines. Les replis du peritoine sont de plusieurs sortes et portent suivant les cas le nom de meso, d’epiploon ou de ligament. -On appelle meso les replis peritoneaux qui unissent a la paroi un segment du tube digestif.

Le meso s’appelle mesogastre, mesoduodenum, mesentere ou mesocolon suivant qu’il est en connexion avec l’estomac, le duodenum, le jejuno-ileon ou le colon. -On appelle ligament les replis de peritoine qui relient a la paroi des organes intra-abdominaux ou pelviens ne faisant pas partie du tube digestif (foie, uterus etc.). -Enfin on appelle omentum les replis peritoneaux qui s’etendent entre deux organes intra-abdominaux. omentum gastro-duodeno-hepatique ou petit omentum : Le petit omentum unit le foie a l’oesophage abdominal, a l’estomac et a la premiere portion du duodenum. Le grand omentum :Le colon transverse est relie a l’estomac par un repli peritoneal appele grand omentum ou omentum gastrocolique. Le grand omentum descend de l’estomac vers le bassin en avant de l’intestin et en arriere de la paroi abdominale anterieure. La vascularisation arterielle du peritoine parietal est assuree de haut en bas par des branches des arteres intercostales, lombaires, epigastriques et circonflexes, arteres issues directement de l’aorte, de l’artere iliaque externe et de lafemorale. Celle du peritoine visceral est assuree par les branches de division des troncs coeliaque et mesenterique [14, 15]. Le retour veineux visceral se fait par des veines mesenteriques qui collectent le sang en direction de la veine porte. Il n’y a pas de circulation lymphatique propre a la sereuse peritoneale, seul un dispositif juxta-diaphragmatique fait de fenetresmesotheliales permet d’assurer le drainage lymphatique de la cavite peritoneale vers les vaisseaux lymphatiques diaphragmatiques, le canal thoracique et la circulation generale L’innervation du peritoine16] semble etre tres inegalement repartie et l’on distingue des zones hypersensibles, qui peuvent etre des temoins cliniques en cas d’inflammation peritoneale. Ce sont principalement :

Mouvements des fluides:

Le mouvement des fluides intra peritoneaux se fait selon deux directions [17 ; 21], de haut en bas et de bas en haut (figure 3). Les fleches en plein indiquent les mouvements liquidiens en direction du cul-de-sac de Douglas et les fleches en pointille indiquent les mouvements liquidiens ascendants, vers les coupoles diaphragmatique set les fenetres lymphatiques. Le premier mouvement de haut en bas, draine les espaces superieurs vers la cavite pelvienne. Il est quantitativement peu important mais explique certaines collections du cul-de-sac de Douglas compliquant une pathologie sus-mesocolique, ou habituellement les pathologies sous-mesocolique. Le mouvement de bas en haut est quantitativement plus important. Il fait remonteraussi bien en position couchee que debout les liquides depuis l’excavation pelvienne et l’espace sous-mesocolique jusqu’aux espaces sous diaphragmatiques. Il suit le trajetdes gouttieres parieto-coliques ; essentiellement la gouttiere droite, la gauche pouvant etre cloisonnee par le ligament phrenico-colique.

Il se fait sous l’effet d’un gradient des hautes pressionsvers les basses pressions.En effet en position debout la pression intra peritoneale est de 20cm de mercure dans l’etage sous-mesocolique alors qu’elle est de 8cm de mercure dans l’etage sus-mesocolique. C’est ce mouvement de bas en haut qui explique le drainage lymphatique actif de la cavite peritoneale. Il explique egalement la possibilite d’abces sous phrenique compliquant une pathologie infectieuse d’origine sous-mesocolique [17 ; 21].

Drainage lymphatique actif : Ce drainage s’effectue dans un seul sens : cavite peritoneale → fenetres mesotheliales diaphragmatiques → lymphatiques diaphragmatiques → canal thoracique → circulation generale. Le passage unidirectionnel des fluides a travers ces structures constitue la voie d’epuration du peritoine. Ce mecanisme, qui depend de la taille et du nombre des fenetres ouvertes, s’effectue en deux phases qui sont fonction des mouvements respiratoires et de la difference de pression entre l’abdomen et le thorax :

-Une phase expiratoire marquée par l’afflux de liquide peritoneal au travers des fenetres mesotheliales juxta-diaphragmatiques qui restent ouvertes dans les lacunes lymphatiques collectrices.

-Une phase inspiratoiremarquee par l’ejection-vidange des lymphatiques diaphragmatiques vers les collecteurs thoraciques, sous l’effet du gradient de pression abdomino-thoracique 17].